How to manage warfarin therapy
SUMMARY
Long-term
treatment with warfarin is recommended for patients with atrial fibrillation
at risk of stroke and those with recurrent venous thrombosis or prosthetic
heart valves.
Patient
education before commencing warfarin – regarding signs and symptoms of
bleeding, the impact of diet, potential drug interactions and the actions to
take if a dose is missed – is pivotal to successful use.
Scoring
systems such as the CHADS2 score are used to determine if
patients with atrial fibrillation are suitable for warfarin treatment. To
rapidly achieve stable anticoagulation, use an age-adjusted protocol for
starting warfarin.
Regular monitoring of the anticoagulant effect is required. Evidence suggests that patients who self-monitor using point-of-care testing have better outcomes than other patients.
Introduction
Warfarin
is recommended for the prevention of systemic embolism, stroke associated
with atrial fibrillation, and venous thromboembolism (Table 1).1 Its
use is limited by several factors including a narrow therapeutic range, and
drug–drug and drug–food interactions. Bleeding, particularly in the setting
of over-anticoagulation, is a major concern.
The
decision to start warfarin therapy requires an assessment of its harms and
benefits for each patient. This assessment should take into account the
patient’s medical, social, dietary and drug history, level of education and
adherence to previous therapy.2 While
the risk of falls plays a part in the harm-benefit assessment, published data
indicate the propensity to fall is not an important factor in this decision.3Educating
the patient is essential before they start warfarin. This includes informing
them about the signs and symptoms of bleeding, the impact of diet, potential
drug interactions and actions to take if a dose is missed.
The
safety and efficacy of warfarin is critically dependent on maintaining the
INR within the target range. Patients must agree to undergo regular blood
tests during treatment.
|
Quản lý điều trị warfarin như thế nào ?
Tóm
tắt
Điều
trị dài hạn với warfarin được khuyến cáo cho bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột
quỵ và những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc van tim giả.
Giáo
dục bệnh nhân trước khi sử dụng warfarin – bao gồm các dấu
hiệu và triệu chứng của chảy máu, ảnh hưởng của chế độ ăn, tương tác thuốc tiềm
tàng và cách xử lý khi quên uống một liều thuốc – là cần thiết để sử dụng
thuốc hiệu quả.
Hệ thống
đánh giá như thang điểm CHADS2 được dùng để xác định bệnh
nhân rung nhĩ có phù hợp với điều trị warfarin hay không. Để nhanh chóng đạt
được hiệu quả chống đông ổn định, sử dụng hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo tuổi
khi bắt đầu dùng warfarin.
Theo
dõi thường xuyên tác dụng chống đông là cần thiết. Bằng chứng chỉ ra rằng những
bệnh nhân tự theo dõi bằng cách sử dụng xét nghiệm nhanh tại chỗ (POCT)
cho kết quả điều trị tốt hơn các bệnh nhân khác.
Giới
thiệu
Warfarin
được khuyến cáo trong phòng ngừa tắc mạch, đột quỵ liên quan đến rung nhĩ, và
huyết khối tĩnh mạch (Bảng 1). Việc sử dụng warfarin bị hạn chế bởi một số yếu
tố như: khoảng điều trị hẹp, tương tác thuốc – thuốc và thuốc – thức ăn. Chảy
máu, đặc biệt trong trường hợp quá liều thuốc chống đông, cần được lưu ý.
Quyết
định điều trị bằng warfarin cần cân nhắc về nguy cơ và lợi ích trên mỗi bệnh
nhân. Sự đánh giá này nên dựa trên tiền sử bệnh, quan hệ xã hội, chế độ ăn uống,
tiền sử dùng thuốc và sự tuân thủ các liệu pháp điều trị trước đó. Trong khi
nguy cơ té ngã là một yếu tố liên quan trong việc đánh giá tác hại – lợi ích
của việc dùng warfarin, dữ liệu được công bố chỉ ra rằng xu hướng gây té ngã
không phải là yếu tố quan trọng trong quyết định sử dụng thuốc. Giáo dục bệnh
nhân là cần thiết trước khi sử dụng warfarin. Bao gồm tư vấn cho bệnh nhân
các dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu, ảnh hưởng của chế độ ăn, các tương
tác thuốc tiềm tàng và cách xử lý khi quên dùng một liều thuốc.
Sự an
toàn và hiệu quả của warfarin phụ thuộc rất lớn vào việc duy trì chỉ số INR
trong khoảng mục tiêu. Bệnh nhân phải được xét nghiệm máu thường xuyên trong
quá trình điều trị.
|
Table 1. Indications, goals and
duration of warfarin therapy
Bảng 1: Chỉ định, mục
tiêu điều trị và thời gian điều trị của liệu pháp warfarin
Chỉ định
|
Mục tiêu INR
|
Thời gian
|
Huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc thuyên tắc phổi
|
2,5
(2,0 – 3,0)
|
Ít
nhất 3 tháng
|
Rung
nhĩ hay cuồng động nhĩ
- Nguy
cơ đột quỵ trung bình đến cao
- Sốc
điện
- Hẹp
van hai lá
- Sau
khi đặt stent và nguy cơ cao đột quỵ
|
2,5
(2,0 – 3,0)
2,5
(2,0 – 3,0)
2,5
(2,0 – 3,0)
|
Không
xác định
3 tuần
trước sốc điện và 4 tuần sau khi chuyển nhịp thành công
Không
xác định
Stent
kim loại (1 tháng) và stent phủ thuốc (3-6 tháng) điều trị bộ ba kết hợp với
clopidogrel và aspirin
Sau
khi khởi đầu điều trị bộ ba, tiếp tục warfarin và một thuốc chống kết tập tiểu
cầu đến 12 tháng sau khi đặt stent
Sau
12 tháng, sử dụng warfarin đơn độc
|
Bệnh
van tim
- Bệnh
van 2 lá do thấp
- Van
tim cơ học giả
- Van
sinh học ở vị trí van 2 lá
|
2,5
(2,0 – 3,0)
Van
đĩa nghiêng hoặc hai đĩa: 2,5 (2,0 – 3,0) ở vị trí động mạch chủ và 3,0 (2,5
– 3,5) ở vị trí van 2 lá
2,5
(2,0 – 3,0)
|
Dài
hạn
Dài
hạn
Khuyến
cáo dùng bổ sung aspirin, 50-100 mg hằng ngày, nếu nguy cơ chảy máu thấp
3
tháng sau đặt van
|
Stroke prevention
In
patients with non-valvular atrial fibrillation, the decision to start
warfarin should be based on the CHADS2 score. This assigns 1
point each for congestive heart failure, hypertension, age 75 years and
older, and diabetes mellitus, and 2 points for previous ischaemic stroke or
transient ischaemic attack.1
The
CHADS2 score reliably identifies patients at intermediate and
high risk of stroke, but less reliably identifies those truly at low risk.4 Anticoagulation
with warfarin is recommended if the CHADS2 score is ≥2 and
should be considered if the score is 1.
The
CHA2DS2-VASc score (Table 2),5 introduced
by the European Society of Cardiology, provides a more comprehensive
assessment of the risk factors for stroke. It is better at identifying ‘truly
low-risk’ patients with atrial fibrillation, and is now preferred over CHADS2.
The
HAS-BLED score (Table 2)5 has
been developed to determine the risk of bleeding. Scores range from 0 to 9.
Scores ≥3 indicate a high risk of bleeding, the need for cautious management
and regular review of the patient. It is not the intention to use HAS-BLED
scores to exclude warfarin, but to allow the clinician to identify risk
factors for bleeding and to correct those that are modifiable.6
|
Phòng ngừa đột quỵ
Đối với
bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, việc sử dụng warfarin nên dựa
trên thang điểm CHADS2. Cho một điểm
với mỗi trường hợp bệnh nhân có một yếu tố sau: suy tim sung huyết, tăng huyết
áp, tuổi ≥ 75 và đái tháo đường; hai điểm cho cơn đột qụy hoặc cơn thiếu máu
cục bộ thoáng qua trước đó.
Thang
điểm CHADS2 xác định một cách đáng tin cậy
nguy cơ đột quỵ trung bình và cao, nhưng ít tin cậy hơn cho nguy
cơ thấp. Chống đông với warfarin được khuyến cáo nếu thang điểm CHADS2 ≥
2 và nên cân nhắc nếu điểm = 1.
Thang
điểm CHADS2-VASc (Bảng
2) đưa ra bởi Hội Tim mạch châu Âu, cung cấp một đánh giá toàn diện hơn về
những yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Thang điểm này đánh giá tốt hơn trên bệnh
nhân nguy cơ rung nhĩ thấp thực sự, và hiện được ưa thích hơn CHADS2.
Thang
điểm HAS-BLED (Bảng 2) được phát
triển để xác định nguy cơ chảy máu. Thang điểm từ 0 đến 9. Điểm ≥ 3 chỉ ra
nguy cơ chảy máu cao, cần thận trọng và theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Thang điểm này không dùng để loại trừ warfarin, nhưng cho phép các bác sĩ lâm
sàng xác định yếu tố nguy cơ chảy máu và hiệu chỉnh nếu có thể.
|
Table 2. Scoring systems for
assessing the risk of stroke (CHA2DS2-VASc) and bleeding
(HAS-BLED) in patients with atrial fibrillation
Bảng 2: Hệ thống tính
điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ (CHA2DS2-VASc)
và chảy máu (HAS-BLED) đối với bệnh nhân rung nhĩ
CHA2DS2-VASc
|
Điểm
|
HAS-BLED
|
Điểm
|
Suy tim sung huyết
Tăng huyết áp
Tuổi ≥ 75
Đái tháo đường
Đột quỵ/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua/huyết khối
Bệnh mạch máu (Nhồi máu cơ tim trước đó, bệnh động
mạch ngoại vi, xơ vữa động mạch chủ)
Tuổi 65-74
Giới tính: nữ
|
1
1
2
1
2
1
1
1
|
Tăng
huyết áp (HA tâm thu > 160 mmHg)
Chức
năng thận và gan bất thường (mỗi tổn thương 1 điểm)
Đột
quỵ
Xu
hướng chảy máu
INR
không ổn định (nếu dùng warfarin)
Tuổi
> 65
Dùng
thuốc hoặc rượu (1 điểm mỗi thứ)
|
1
1
hoặc 2
1
1
1
1
1
hoặc 2
|
Điểm tối đa:
|
9
|
Điểm
tối đa
|
9
|
Optimising warfarin management
A
patient’s response to warfarin is driven primarily through genetic variance
in the hepatic clearance, and vitamin K handling. Diet, age and dose also
influence the anticoagulant effect. Assessing the response is complicated by
a delay of 2–3 days before the INR reflects any changes in warfarin dose.
Starting warfarin
When
commencing warfarin it is important to measure the baseline INR. If this is
1.4 or above, without warfarin, liver function and nutrition status should be
assessed and specialist advice sought regarding the patient’s suitability for
anticoagulation with warfarin.
Warfarin
is usually started with loading doses. The Fennerty warfarin loading protocol
published in 1984 was efficient in the relatively young population tested,
but it was subsequently shown to cause significant over-anticoagulation in
the elderly.7,8 Another
protocol, based on the Fennerty protocol, decreased the loading dose with
increasing age. This age-adjusted protocol (Table 3)9 recommends
a 10 mg starting dose for patients aged 50 years and under, decreasing to 6
mg for patients over 80 years old.
The
age-adjusted protocol was superior to the Fennerty protocol and to empirical
prescribing.8 Patients
more rapidly achieved a stable INR, had fewer results above 4.0 during the
initiation phase and fewer doses withheld due to rapidly rising INRs.8,9
Warfarin
can be safely started in the community setting, but a recognised initiation
protocol should be used. Even purportedly ‘safe’ starting doses of 5 mg
represent a large loading dose for a patient who requires a maintenance dose
of only 1–2 mg, and can lead to marked over-anticoagulation in a few days if
INRs are not monitored. There is generally a significant movement in INR on
the third or fourth day after starting warfarin, regardless of whether an initiation
protocol is adhered to, or a ‘safe’ dose of 5 mg is used.
When
possible, a single strength warfarin tablet should preferably be prescribed
so that doses are multiples of one tablet.10 Patients
should take their warfarin once a day at the same time in the evening, with
INR testing in the morning. The INR should be measured daily for the first
five days.
|
Tối
ưu hóa điều trị warfarin
Đáp ứng
của bệnh nhân với warfarin được điều chỉnh chủ yếu thông qua sự biến đổi di
truyền trong độ thanh thải của gan, và việc sử dụng vitamin K. Tuổi, chế độ
ăn uống và liều thuốc cũng có ảnh hưởng đến hiệu quả chống đông. Đánh giá đáp
ứng của bệnh nhân thường phức tạp do độ trễ từ 2-3 ngày trước khi kết quả INR
phản ánh bất cứ sự thay đổi nào về liều warfarin.
Bắt đầu điều trị với warfarin
Khi bắt
đầu điều trị warfarin, cần xác định giá trị INR nền. Nếu INR ≥ 1,4 và chưa sử
dụng warfarin, chức năng gan và tình trạng dinh dưỡng nên được đánh giá. Tham
khảo ý kiến chuyên gia về sự phù hợp của bệnh nhân đối với liệu pháp chống
đông dùng warfarin.
Warfarin
thường bắt đầu với liều nạp. Quy trình khởi đầu warfarin Fennerty công bố năm
1984 được cho là hiệu quả khi thử nghiệm cho những người tương đối trẻ, nhưng
sau đó cho thấy gây tác dụng chống đông quá mức ở người già. Quy trình khác,
dựa trên quy trình Fennerty, giảm liều nạp khi tuổi tăng lên. Quy trình điều
chỉnh liều theo tuổi này khuyến cáo bắt đầu bằng 10 mg đối với bệnh nhân ≤ 50
tuổi, giảm còn 6 mg cho bệnh nhân trên 80 tuổi.
Quy
trình điều chỉnh liều theo tuổi tỏ ra vượt trội hơn quy trình Fennerty và việc
kê đơn dựa theo kinh nghiệm. Bệnh nhân nhanh chóng đạt được INR ổn định, ít gặp
kết quả INR trên 4,0 hơn trong suốt giai đoạn khởi đầu và ít phải bỏ liều
hơn do INR tăng nhanh.
Khởi
đầu điều trị với warfarin có thể là an toàn khi kê cho bệnh nhân ngoại trú,
nhưng nên sử dụng quy trình khởi đầu đã được chấp nhận. Ngay cả liều khởi đầu
“an toàn” 5 mg cũng có thể là liều khởi đầu lớn nếu bệnh nhân chỉ yêu cầu liều
duy trì 1-2 mg, và có thể dẫn đến tác dụng chống đông quá mức rõ rệt trong
vài ngày nếu không theo dõi INR. Có một sự thay đổi đáng kể trong INR vào
ngày thứ ba hoặc thứ tư sau khi bắt đầu với warfarin, cho dù có tuân thủ quy
trình liều khởi đầu hay không, hoặc sử dụng liều “an toàn” 5 mg.
Khi
có thể, viên nén warfain đơn liều nên được ưu tiên chỉ định, để cho liều thuốc
là bội số của một viên nén. Bệnh nhân nên uống warfarin mỗi lần một ngày cùng
một thời điểm vào buổi tối, và kiểm tra INR vào buổi sáng. INR nên được đo hằng
ngày trong năm ngày đầu tiên.
|
Table 3. Age-adjusted protocol
for starting warfarin
Bảng 3: Liều warfarin
theo tuổi khi bắt đầu điều trị (mg)
Ngày
|
INR
|
Tuổi ≤ 50
|
Tuổi 51 -65
|
Tuổi 66-80
|
Tuôi > 80
|
1
|
<
1,4
|
10
|
9
|
7,5
|
6
|
2
(16h
sau liều đầu)
|
≤ 1,5
≥ 1,6
|
10
0,5
|
9
0,5
|
7,5
0,5
|
6
0,5
|
3
(16h sau liều thứ hai)
|
≤
1,7
1,8-2,3
2,4-2,7
2,8-3,1
3,2-3,3
3,4
3,5
3,6-4
>4
|
10
5
4
3
2
1,5
1
0,5
Bỏ liều
|
9
4,5
3,5
2,5
2
1,5
1
0,5
Bỏ liều
|
7,5
4
3
2
1,5
1
1
0,5
Bỏ liều
|
6
3
2
1
1
1
0,5
0,5
Bỏ liều
|
4
(16h sau liều thứ ba)
|
≤ 1,5
1,6
1,7-1,8
1,9
2,0-2,6
2,7-3,0
3,1-3,5
3,6-4,0
4,1-4,5
>4,5 |
10-15
8
7
6
5
4
3,5
3
Bỏ liều
|
9-14
7
6
5
4,5
3,5
3
2,5
Bỏ liều |
7,5-11
6
5
4,5
4
3
2,5
2
Bỏ liều |
6-9
5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
Bỏ qualiều tiếp theo, sau đó 0,5-1
Bỏ liều |
Warfarin nên được uống lúc 6h tối mỗi ngày
Máu định lượng INR nên lấy khoảng giữa 9h và 11h sáng hôm sau.
|
|||||
Maintenance therapy
Once
the patient has had two consecutive INRs in the target range, the INR can be
measured at increasing intervals depending on its stability. Once the dose
and INR are stable, patients can usually be well controlled with 4–6-weekly
testing, but some patients will require more frequent testing. Dose
adjustment is not required for minor INR fluctuations, if the result remains
within the patient’s target range.
When
adjusting maintenance doses for high or low INR values, it is important to
think in terms of adjusting the dose as a percentage-based change. There is a
reasonable linear relationship between dose and INR response during
maintenance dosing, so a 10% dose increase will result in an increase of
approximately 10% in the INR.11 A
1 mg increment is a major adjustment for a patient normally receiving 2 mg
daily (50% adjustment), and would result in a major INR change, but not for a
patient receiving 10 mg daily (10% adjustment). Table 4 gives an example of
the dose changes that may be needed to maintain the INR within a target range
of 2–3.
For
INR ≥5 follow the Australian consensus guidelines.12 In
all cases of out-of-range INRs, possible causes for altered INR should be
considered to determine if they are reversible. For example, if the INR has
been elevated by antibiotics it can be expected to fall when the course is
finished. This can be factored into the dosing and monitoring requirements.
Warfarin
is subject to multiple interactions including:
Ø
diet – for example beetroot, liver, green leafy
vegetables (decreased INR)
Ø
drugs that may increase INR – macrolide antibiotics,
imidazole antifungals, sulfamethoxazole/trimethoprim, amiodarone, statins,
some non-steroidal anti-inflammatory drugs, and some complementary medicines
such as St John’s wort
Ø
weight loss or weight gain
Ø
excess alcohol.
The
risk of bleeding is minimised by regularly monitoring the INR, and ensuring
the patient understands the action of warfarin and how to recognise the signs
of bleeding. Patients should have their INR checked after any dose changes,
the addition of any potentially interacting drugs, or dietary changes.
To
prevent INRs outside of target range:
Ø
consider potential warfarin–drug interactions
Ø
wait at least 48 hours before testing INR after any
change of dose, as earlier testing will not reflect the full response to the
dose adjustment
Ø
if INR drifts below the target, avoid excessive
increases in dose
Ø
provide ongoing patient education.
Although
bleeding can occur in the target range, the risk increases with a rising INR.
Elevated INRs between 4.5 and 10, and not associated with bleeding or a high
risk of bleeding, can be safely managed by withholding warfarin and carefully
monitoring the INR. Vitamin K1 can be given orally or
intravenously to reverse the effect of warfarin in patients with INRs above
10 or those with bleeding or a high risk of bleeding. In patients who are not
actively bleeding, it is important to avoid overtreatment as this will make
it difficult to re-establish control of the INR. The initial intravenous dose
of vitamin K should probably not exceed 0.5–1 mg. If immediate reversal is
required, prothrombin complex is preferred to fresh frozen plasma.12
|
Điều trị duy trì
Mỗi khi bệnh
nhân có 2 giá trị INR liên tiếp nằm trong khoảng mục tiêu, INR có thể được
đo thưa hơn phụ thuộc vào độ ổn định các giá trị đo được.Khi liều
và INR là ổn định, bệnh nhân thường có thể được kiểm soát tốt vớiđo
INR mỗi 4-6 tuần, nhưng một số bệnh nhân yêu cầu thử máu thường
xuyên hơn. Không cần điều chỉnh liều khi INR dao động
nhẹ, nếu kết quảvẫn nằm trong khoảng
mục tiêu của bệnh nhân.
Khi
liều duy trì được điều chỉnh theo giá
trị INR cao hoặc thấp, việc điều chỉnh liều dựa trên sự thay đổi tỷ
lệ phần trăm giá trị INR. Có một mối quan hệ tuyến tính hợp lý giữa liều và đáp ứng INR trong suốt
quá trình dùng liều duy trì, bởi vậy khi tăng liều lên 10% dẫn đến tăng
xấp xỉ 10% INR.Việc tăng thêm 1 mg là sự điều chỉnh lớn đối với một
bệnh nhân thườnguống 2 mg hằng ngày (điều chỉnh 50% liều),
có thể dẫn đến thay đổi lớn về giá trị INR. Nhưng
tăng 1mg đối với bệnh nhân uống 10mg hằng ngày
(điều chỉnh 10% liều) thì chỉ thay đổi nhẹ giá trị INR. Bảng 4 cho thấy ví dụ
về sự thay đổi liều có thể cần thiết để
duy trì INR trong khoảng mục tiêu 2-3.
Đối với trường hợp INR ≥ 5, làm theo Hướng dẫn đồng thuận của Australia. Trong tất cả các
trường hợp INR vượt quá giới hạn cho phép, nguyên nhân làm thay
đổi INR nên được xác định nếu các nguyên nhân này có thể đảo
ngược lại được. Ví dụ, nếu INR tăng lên bởi phối hợp dùng
kháng sinh, nó sẽ giảm nếu không sử dụng kháng sinh nữa. Điều này có thể là nhân tố ảnh hưởng đến liều và yêu cầu theo dõi điều trị.
Tương tác thuốc:
Ø
Chế độ ăn: ví dụ củ cải đường, gan, rau lá xanh (giảm
INR)
Ø
Thuốc làm tăng INR: kháng sinh macrolide, kháng nấm imidazole,
sulfamethoxazole/trimethoprim, amiodarone, nhóm statin, một vài NSAID,
và một số thực phẩm chức năng như St John’s.
Ø
Giảm cân hoặc tăng cân.
Ø
Uống rượu quá mức.
Nguy
cơ chảy máu được giảm thiểu bởi việc theo dõi thường
xuyên INR, và đảm bảo bệnh nhân hiểu được tác động của
warfarin và làm thế nào để nhận biết dấu hiệu của chảy máu. Bệnh nhân nên kiểm
tra INR sau khi điều chỉnh liều, khi dùng bất cứ thuốc
nào có tiềm năng tương tác, hoặc khi thay đổi chế
độ ăn.
Để tránh giá
trị INR nằm ngoài khoảng mục tiêu:
Ø
Xem xét tương tác thuốc tiềm tàng của warfarin
Ø
Đợi ít nhất 48h sau khi thay đổi liều wafarin mới đo
giá trị INR, nếu kiểm tra sớm hơn sẽ không phản ánh được đầy đủ của
việc điều chỉnh liều.
Ø
Nếu INR giảm dưới mục tiêu thì tránh tăng liều quá mức.
Ø
Giáo dục bệnh nhân thường xuyên.
Mặc
dù chảy máu có thể xảy ra ngay cả khi INR nằm trong khoảng mục tiêu, nguy cơ
chảy máu tăng lên khi INR tăng. Nếu INR tăng trong
khoảng từ 4,5 đến 10, và không liên quan đến
chảy máu hoặc nguy cơ cao chảy máu, có thể quản lý an toàn bằng việc không
dùng warfarin nữa và theo dõicẩn
thận INR. Vitamin K1 được uống hoặc tiêm tĩnh mạch để đối kháng tác dụng của
warfarin cho bệnh nhân với INR trên 10 hoặc những người chảy máu hoặc nguy cơ cao chảy
máu. Đối với những bệnh nhân không chảy máu, tránh quá liều vì sẽ khiến
khó tái lập việc kiểm soát INR. Liều tĩnh mạch khởi đầu
của vitamin K không quá 0,5-1 mg. Nếu cần đảo
ngược tác dụng lập tức, bổ sung phức hợp prothrombin được ưu tiên hơn huyết thanh tươi đông lạnh.
|
Table 4. Suggested dose
changes for maintaining INR within a target range of 2–3
Bảng 4: Sự thay đổi liều để duy trì INR trong
khoảng mục tiêu từ 2-3
INR
|
Thay đổi liều
|
<
1,5
1,6
– 1,9
3,1
– 3,4
3,5
– 3,9
4,0
– 4,9
|
Tăng
20%
Tăng
10%
Giảm
10%, việc điều chỉnh có thể không
cần thiết
Giảm
20%, cân nhắc ngưng cấp một liều
Ngưng cấp cho đến khi
INR trở về khoảng mục tiêu, sau đógiảm 20-30%
|
Warfarin management strategies
Approaches
for managing patients taking warfarin include:
Ø
usual care by the GP
Ø
patient self-monitoring
Ø
laboratory care program.
Anticoagulation
clinics coordinate and optimise the delivery of anticoagulant therapy by
providing specialised monitoring and management. Patients treated in
anticoagulation clinics spend more time in the therapeutic range (50.4% vs
35%). They also experience less significant bleeding (8.1% vs 35%), major or
fatal bleeding (1.6% vs 3.9%) or thromboembolic events (3.3% vs 11.8%).13 In
general practice it should be possible to have patients within the
therapeutic range 60% of the time.
Some
centres use computer-assisted warfarin dosing.14 This
assists in achieving a stable state of anticoagulation faster, and increases
the overall percentage of time in the target range, potentially reducing the
frequency of testing. It also reduces the risk of bleeding and thromboembolic
events and is more cost-effective than manual dosing using clinical
assessment.15
Point-of-care testing
Point-of-care
testing of the INR can be done in general practice, in other locations such
as pharmacies, or by the patients themselves (known as self-monitoring).
These approaches are more convenient for patients than visits to an
anticoagulation clinic in a pathology practice or in a hospital.
The
convenience of self-monitoring can be extended further to a model of
self-management. Patients use algorithms to determine any necessary dose
adjustments following INR measurement.16 Evidence
supports the practice of self-monitoring, with or without self-management,
but an essential prerequisite is the ability of the patient to correctly,
competently and safely use the testing devices.17
A
number of randomised controlled trials of both self-monitoring and
self-management have been included in systematic reviews and
meta-analyses. 16,18–20 In
three systematic reviews, self-monitoring and self-management had similar
results to routine care in a hospital clinic. Patients undertaking
self-monitoring had significant reductions in thromboembolic events and
death, with more time in the target range, compared to those who did not
self-monitor.18–20 A
further systematic review of 22 randomised controlled trials showed similar
results including a 26% reduction in death.21 A
recent meta-analysis also found that patients who self-monitored had a
reduced risk of thromboembolic events.16
Few
studies have compared INR point-of-care testing by GPs with laboratory
testing. A systematic review included three studies, but none showed
improvements in the proportion of patients within the target range.22
An
Australian trial of point-of-care testing in general practice included INR
testing as well as other tests. While it showed improvements in glycated
haemoglobin (HbA1c) and some lipid profiles, there was no such improvement
for anticoagulated patients.23
There
is evidence of a poor understanding of INR testing, including therapeutic
guidelines, among physicians and GPs in several countries, including
Australia.24 The
possibility remains that the improved outcomes achieved by self-management
may be because patients more consistently follow therapeutic guidelines,
especially if they manage their doses using software algorithms.
Conclusion
Warfarin
can be a challenging drug to manage, but if used appropriately it can be
effective for the prevention of systemic embolism, stroke associated with
atrial fibrillation, and venous thromboembolism. Regular monitoring and good
patient education are important for successful treatment.
|
Chiến
lược quản lý warfarin
Tiếp
cận quản lý những bệnh nhân sau:
Ø
Chăm sóc thông thường bởi bác sĩ
Ø
Bệnh nhân tự theo dõi
Ø
Chương trình chăm sóc thử nghiệm
Cần phối hợp và tối
ưu hóa việc sử dụng thuốc chống
đông bằng cách cung cấp sự quản lý và theo dõi chuyên sâu. Bệnh nhân được
điều trị trong phòng khám chuyên khoa dùng thuốc chống
đông thì thời gian điều trị nằm trong khoảng
điều trị dài hơn (50,4% so với 35%). Bệnh nhân cũng ít bị xuất huyết
(8,1% so với 35%), chảy máu nặng hoặc gây tử
vong (1,6%
so với 3,9%) hoặc các biến cố huyết khối tắc
mạch (3,3% so với 11,8%) hơn. Trong thực hành nói
chung, nếu có thể nên để những bệnh
nhân có giá trị INR trong khoảng điều trị hơn 60% thời
gian dùng thuốc.
Một số
trung tâm sử dụng máy tính để chỉnh liều warfarin. Điều này giúp đạt đến trạng thái ổn định của tác dụng chống
đông nhanh hơn, và làm tăng tỷ lệ phần trăm tổng
thể của thời gian nằm trong khoảng mục
tiêu, có khả năng làm giảm tần suất kiểm tra. Nó cũng làm giảm nguy cơ chảy
máu và các biến cố huyết khối tắc mạch, và có hiệu quả kinh tế hơn
liều thông thường được tính toán dựa
theo đánh giá lâm sàng.
Xét nghiệm nhanh tại chỗ (POCT)
Xét
nghiệm nhanh tại chỗ (POCT) của INR sẽ được tiến hành trong phòng khám bệnh
đa khoa, ở các địa điểm khác như nhà thuốc, hoặc chính bệnh nhân tự theo dõi. Điều này thuận
tiện cho bệnh nhân hơn là phải đến phòngkhám chuyên
khoa hoặc bệnh viện.
Sự
thuận tiện của việc tự theo dõi có thể được mở rộng hơn nữa khi
giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh của mình. Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng
thuật toán để quyết định bất cứ sự điều chỉnh liều cần thiết nào sau khiđo INR.
Bằng chứng ủng hộ việc tự theo dõi INR, có hoặc
không có tự quản lý bệnh, nhưng trước hết là bệnh
nhân phải có khả năng sử dụng an toàn, thành thạo và
chính xác thiết bị thử máu.
Một số thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong cả việc tự theo dõi và
tự quản lý đã được đánh giá trong các bài tổng quan hệ thống
và phân
tích meta. Trong ba bài tổng quan hệ thống, tự theo dõi và
tự quản lý cho kết quả điều trị giống với việc bệnh
nhân được chăm sóc hằng ngày trong bệnh viện. Bệnh nhân tự theo dõi cho
thấy có sự giảm đáng kể các biến cố huyết khối và tử vong,
với nhiều thời gian hơn trong khoảng
mục tiêu, so
sánh với những người không tự theo dõi. Một bài tổng quan hệ
thống khác bao gồm22 thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra những kết quảtương tự, bao
gồm giảm 26% tỷ lệ tử vong. Một phân tích meta gần đây chỉ ra rằng bệnh nhân
tự theo dõi có giảm nguy cơ huyết khối.
Số ít nghiên cứu so sánh sử dụng xét nghiệm nhanh tại
chỗ INR bởi bác sĩ ở cộng đồng với các test tại
các phòng xét nghiệm. Một bài tổng quan hệ
thống bao
gồm ba nghiên cứu, nhưng không có nghiên cứu nào chỉ ra có sự tăng tỷ lệ bệnh
nhân trong khoảng mục tiêu.
Một
thử nghiệm của Australia về xét nghiệm
nhanh tại chỗ (POCT) trong thực hành tổng quát, bao gồm cả kiểm
tra INR cũng như các test khác. Trong khi thử nghiệm này cho thấy sự cải thiện về chỉ số HbA1c và cácthông số về lipid, thì không có sự cải thiện nào như vậy ở bệnh nhân được điều trị chống
đông.
Có bằng chứng cho thấy bác sĩ và bác sĩ cộng
đồng ở một vài quốc gia, kể cả Australia vẫn còn hiểu biết kém về đo INR, bao gồm hướng
dẫn điều trị.Có khả năng các kết quả điều trị sẽ cải thiện bằng sự tự quản lý là do bệnh nhân tuân thủ chặt chẽ hơn các hướng
dẫn điều trị, đặc biệt nếu bệnh nhân quản lý liều thuốc bằng cách sử dụng những
phần mềm thuật toán.
Kết
luận
Warfarin có thể là một thuốc gây nhiều khó khăn trong việc quản lý, nhưng nếu được sử dụng thích hợp,
warfarin có hiệu quả trong phòng
ngừa tắc mạch, đột quỵ do rung
nhĩ, huyết khối tĩnh mạch. Theo dõi thường
xuyên và giáo dục bệnh nhân tốt là điều quan trọng để góp phần vào
sự thành công của điều trị.
|
Đăng nhận xét