Cross-Reaction Between Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (Nsaids) In Regards To Anaphylactic Reactions

Cross-Reaction Between Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (Nsaids) In Regards To Anaphylactic Reactions Q: 8/2/2013 Patient is a 62 year-old male with h/o mild persistent asthma (controlled with Q var inhaler) and allergic rhinitis (not on medicines) who gives h/o anaphylactic reaction with hypotension to Aleve in 2009. Patent presented to allergy clinic recently and would like to know if he could be tested so that he will know whether he can take aspirin or NSAID. Patient states that one morning, after walking his dog, he took 2 tablets of Aleve (naproxyn) and then walked to the restaurant for breakfast with his wife. Before ingestion of any food, within half hour to one hour of taking Aleve, while in the restaurant, he felt flushed with itching and nausea and then had sycopal episode. Paramedic was called. He was noted to have bp of 56/palpable. Benadryl and IV bolus given. He was then taken to ED. He was further treated with IV hydration, solumedrol and pepcid and zofran. His bp recovered and symptoms improved. Serial troponins were measured in ED. First was normal, second and third ones were elevated. Subsequent stress treadmill test was negative. No tryptase drawn. No previous h/o nasal polyps, chronic urticaria or reaction to aspirin or NSAID prior to that episode. Since that episode, patient was told to avoid all aspirin and NSAID products. His FEV1 is 95%. Given this history, what are your thoughts on the risk of an aspirin oral challenge? Would you do aspirin desensitization instead and advise patient to be on aspirin for life? Thank you for your response. A: Thank you for your inquiry. We have responded to similar inquiries submitted to our website in the past, and two of these responses may be helpful to you. I have copied them below. Basically, anaphylactic/urticarial reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs are most often drug-specific rather than class-specific. Therefore, on a statistical basis, your patient would likely be able to take aspirin without problem. However, there is no way to predict whether cross-reactivity would occur other than an oral challenge. As mentioned, an oral challenge would more than likely be safe, but usually we do not perform oral challenges to nonsteroidal antiinflammatory drugs in this type of situation unless there is an imminent need for the drug. Your patient has an alternative for pain and fever (acetaminophen), and if there is no imminent need for aspirin, I personally would not proceed with a challenge at this time. However, that strategy is simply a matter of opinion, and if you personally feel that the risk/benefit ratio favors a challenge, then I would perform one in a graded dosage fashion starting with a dose of 30 mg and progressing with doses every 30 to 45 minutes until a full therapeutic dose is reached or a reaction occurs. This type of desensitization protocol can be done more rapidly than one done to desensitize to aspirin in a patient having aspirin-exacerbated respiratory tract disease. If you choose not to do the oral challenge because you have analyzed the risk/benefit ratio in favor of continued avoidance, I do not feel you need to tell the patient that he must avoid aspirin his entire life. It may be, in the future, that he will have the need for this drug, and I would therefore tell him that an oral challenge could probably be done safely if this is the case, but since he does not need the drug at this time, you would prefer not putting him through the risk. Thank you again for your inquiry and we hope this response is helpful to you. Ask The Expert inquiry dated 4/21/2009: Allergic reaction to Daypro: Possible cross-reactivity with other NSAIDs I recently have seen a 48-year-old female who experienced an allergic reaction to what we believe was Daypro. She started Daypro for arthritic complaints with complaints of pruritis developing approximately 24 hours after taking and hives developing approximately 2 to 3 days after starting the medication. She also experienced facial swelling and lip swelling and her throat felt full with some difficulty swallowing starting 2 to 3 days after starting. She did not experience wheezing and is not an asthmatic. She has taken Advil, aspirin and ibuprofen without any allergic reaction in the past. She has never taken Celebrex. As Daypro is a propionic acid derivative, as is ibuprofen, would we be safe in assuming that an allergic reaction to Daypro would predict a similar reaction toibuprofen or is there a reason to consider a challenge? Naproxen is an arylacetic acid derivative, is there reason to think there might be cross reactivity with Daypro or ibuprofen, and thus is an in-office challenge reasonable to do? Lastly, given the reaction to Daypro, would we avoid ASA as well, or is it unlikely she would have a reaction to ASA? What would you see as the best approach in evaluating this patients allergic reaction and future recommendations in taking other NSAIDs, ASA or Celebrex given there is no history of asthma, polyps, or recurrent sinusitis or history of chronic urticaria? Response: Thank you for your recent inquiry regarding urticaria to Daypro. Unfortunately, I am not going to be able to give you a definitive answer to your question. The reason for this is, as you know, the only way to determine whether or not your patient will react to a given NSAID is to administer the drug. The only way to decide whether or not to do so is a personal assessment of the risk/benefit ratio. Unfortunately, I am not aware of anything in the literature that gives set parameters for the assessment of risk/benefit ratio in these situations. The background material for these comments is found in the references noted below (1-4). Perhaps the most salient one, for your purposes, is the Stevenson, et al., article appearing in Allergy: Principles and Practice, Volume 2, 6th edition, 2003; pages 1695-1710. This article discusses the classification of patients with “pseudoallergic” reactions to NSAIDs. Using this classification, two types of urticarial reactions occur to NSAIDs in otherwise normal individuals. In one type, patients react to more than one NSAID. It is unclear as to whether this is dependent on the biochemical class of the NSAID, and certainly, there have been reactions in patients to NSAIDs of different classes. There are, however, other studies which imply that it is more likely, for some of these patients, to react only to a given biochemical class (see Quiralte, Reference Number 1, below). This observation would make it more reasonable, should you perform a challenge, to use a compound from a different class than that of Daypro. There are, as noted above, three possibilities regarding urticarial reactions to NSAIDs (see Sezceklik, Reference Number 3, below). • Patients that react to a single NSAID only. • Patients that react to NSAIDs only of a certain chemical class. • Patients that react to any NSAID. In all probability, your patient would be reactive only to Daypro, but, as noted, unfortunately, there is no way to predict this with any accuracy. A challenge remains the only alternative in this regard. The fact, however, that she has taken a number of other NSAIDs gives some comfort in this regard. Taking this information as a whole, if your patient does require the further administration of an NSAID, you will have to consider the risk/benefit ratio of a challenge. It seems most reasonable, based upon the above observations, that should a challenge be done, you should use an NSAID that is not a propionic acid derivative. You mentioned Naproxen. This would be a reasonable candidate. We do perform such challenges in-office pending the severity of the nature of the initial event. With urticaria, we usually proceed in the office. The comments noted above for Naproxen and other NSAIDs also would apply to aspirin as well. Again, the only way to tell whether she would react to aspirin is to perform a challenge. Since these reactions seem to have no relationship to the drugs ability to inhibit prostaglandin synthesis, there should be no increased concern regarding asthma, nasal polyps or recurrent sinusitis. In summary, your only option is to make a judgment as to the risk/benefit ratio of performing a challenge to the selected NSAID. It would seem most reasonable, should a challenge be done, to utilize a drug of a different class than Daypro. A challenge would also be necessary to decide whether aspirin could be given. On the other hand, your patient is at no increased risk for the development of asthma, nasal polyps or sinusitis by virtue of the fact that urticarial reactions are not related to the drug’s capacity to inhibit prostaglandin synthesis. If you decide to do a challenge, you should utilize a graded dosage provocation test. There are no definitive studies that determine the starting dose or the interval of time between oral dosing. Arbitrarily, we use 1/10th of the desired dose in cases of urticaria, and dose at approximate 2-hour intervals. Doing this, we double the dose for the first two administrations, giving a total of 7/10th (0.1 followed by 0.2, followed by 0.4) at the end of 4 hours. We then give a dose of 3/10th two hours later and observe the following two hours. This would allow you to do this within an 8-hour period. This protocol is arbitrary, of course, and there are many variations which you could employ. References: 1. Quiralte J, et al. Anaphylactoid reactions due to nonsteroidal antiinflammatory drugs: Clinical and cross reactivity studies. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 1997; 78:293-296. 2. Stevenson DD, et al. Classification of allergic and pseudoallergic reactions to drugs that inhibit the cyclooxygenase enzymes. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 2001; 87:1-4. 3. Sezceklik A, et al. Hypersensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th edition, Volume 2, 2009; pages 1227-1243. 4. Stevenson DD, et al. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Volume 2, 2003; pages 1695-1710 Ask The Expert inquiry dated 1/30/2009: Cross-reactivity of anaphylactic/urticarial reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs I am an allergist who saw today a patient who had been given Naproxen for the first time about a month ago, which he took for 3 days without problems. About 2 weeks later, he took another dose and within 30- 45 minutes, he developed eyelid swelling, redness and itching all over, and felt he was panting. In the couple of minutes it took to get his physician's office on the line, his breathing was back to normal, and when he took Benedryl as instructed, the itching resolved within an hour, although the redness and swelling took about 12 hours to disappear. He takes one baby aspirin daily and has continued to do so without problems. He has no h/o asthma or sinus disease, so my assumption is that this is a reaction to Naprosyn as opposed to a COX-I reaction. However, I gathered from a previous answer in this valuable resource, that the only way to be sure of this diagnosis is if the patient has tolerated another NSAID. My first question arises from not knowing whether 81 mg of aspirin is sufficient NSAID to make this assumption as I also understand that it can take as much as 325 mg of aspirin to make some patients react. My second question is if I think it is a specific allergy to naproxen, does the patient need to be concerned about the other NSAIDs within the proprionic acid derivatives, I would appreciate your opinion. Response: Patients exhibiting urticaria/angioedema or anaphylactic reactions to a nonsteroidal antiinflammatory drug are not in general, like those who experience respiratory symptoms to these drugs, intolerant of non selective COX-1,2 inhibitors in general. There appears to be a different mechanism involved in the urticaria/anaphylactic reactions to these drugs. Such patients characteristically react only to a single nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) alone (1). I copied below an abstract which illustrates this principle. However, "cross-reactivity" does rarely occur. When it does occur it is usually to NSAIDs with a similar molecular structure.(eg, propionic NSAIDs such as ibuprofen, naproxen, and ketoprofen) (2). Thus, from a statistical standpoint it is likely that your patient would be reactive specifically to naproxen. Evidence for this is of course the fact that he continues to take a small dose of aspirin without difficulty. However, unfortunately, this dose of aspirin would not be sufficient to establish this without question, and unfortunately, the only way to tell if he would have a reaction to another NSAID would be to do an oral challenge since there is no in vivo or in vitro tests that would settle this issue reliably. Thus, in summary, and in specific answer to your questions: 1. I do not think we can make the assumption that no reaction to 81 mg of aspirin would ensure that the patient would not have a reaction to a larger dose or another NSAID. 2. Although, statistically speaking, it is unlikely that your patient would react to any other nonsteroidal, we cannot determine that conclusively without an oral challenge. It would, however, as you mentioned, be more likely that he would react to a propionic acid derivative than to another class. From a practical standpoint, however, at least in my practice, I suggest complete avoidance of NSAIDs unless one is absolutely needed, and no other drug will suffice. In those cases, in my opinion, a very carefully performed graded oral challenge would be the only way to see if the patient could tolerate another NSAID. Thank you once again for your inquiry and I hope this response has been helpful to you. References: 1. Stevenson D, Simon R, Zuraw B. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. In: Allergy: Principles and Practice, 6th edition, 2003; page 1705. 2. Stevenson DD. Aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Immunol Allergy Clin North Am 1995; 15:529. Abstract: Annals of Allergy, Asthma and Immunology 1997, vol. 78, no. 3, pp. 293 - 296 Anaphylactoid Reactions due to Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: Clinical and Cross-Reactivity Studies J Quiralte MD; C Blanco MD; R Castillo MD; Nancy Ortega MD; Teresa Carrillo MD, PhD Publisher: American College of Allergy, Asthma and Immunology Background: Anaphylactoid reactions due to nonsteroidal antiinflammatory drugs have been described. Objective: To study the clinical characteristics of 21 patients with anaphylactoid reactions due to nonsteroidal antiinflammatory drugs and to determine the cross-reactivity to nonsteroidal antiinflammatory drugs not involved in the previous reactions nor structurally related by means of single-blind, placebo-controlled drug challenges. Patients and methods: Twenty-one patients who exhibited clinical evidence of anaphylactoid reactions after nonsteroidal antiinflammatory drugs were recruited for the study at the time of admission in Emergency Unit of our hospital. Single-blind, placebo controlled oral challenges with nonsteroidal antiinflammatory drugs (except those reported by the patient as being responsible for the previous reaction), were performed in all patients. Results: Fifteen patients were women and six men, with a mean age of 35.7 years (range 18 to 62 years). Thirteen patients (60%) were normal subjects without concomitant diseases. No increase in frequency of atopy in comparison to the general population was observed. Pyrazole derivatives were the most common nonsteroidal antiinflammatory drugs involved (71.3%). A tolerance to drugs included in drug challenge protocol was noted in all patients. Conclusion: In our population, pyrazole derivatives were the most common nonsteroidal antiinflammatory drugs involved in anaphylactoid reactions. Most patients appeared to be otherwise normal subjects without concomitant disease and no cross-reactivity with other nonsteroidal antiinflammatory drugs not involved in the anaphylactoid reaction nor structurally related was found. Phil Lieberman, M.D.

Phản Ứng Chéo Giữa Các Thuốc Chống Viêm Phi Steroid (Nsaids) Có Liên Quan Tới Các Phản Ứng Phản Vệ Q: Câu hỏi ngày 8/3/2013: Một bệnh nhân nam 62 tuổi có tiền sử hen nhẹ kéo dài (được kiểm soát bằng thuốc hít Q var) và viêm mũi dị ứng (không dùng thuốc) gặp phải phản ứng phản vệ giảm huyết áp khi dùng Aleve vào năm 2009. Gần đây bệnh nhân đã trình bày với trung tâm dị ứng và muốn biết liệu ông ấy có thể được làm thử phản ứng dị ứng để biết mình có thể sử dụng Aspirin hoặc thuốc NSAIDs khác không. Bệnh nhân kể rằng vào một buổi sáng, sau khi dắt chó đi dạo, ông ấy có uống 2 viên Aleve (naproxyn), sau đó cùng vợ đi ăn sáng tại một nhà hàng. Trước khi ăn, tức là trong vòng 30-60 phút sau khi uống Avele, ông ấy cảm thấy ngứa và buồn nôn, sau đó ngất xỉu. Nhân viên cứu thương được gọi tới. Đáng chú ý là huyết áp tâm thu của ông ta là 56mm Hg. Bệnh nhân được dùng tiêm tĩnh mạch nhanh Benaryl rồi được chuyển tới phòng cấp cứu. Sau đó ông ấy được điều trị thêm bằng truyền tĩnh mạch điện giải, solumedrol, pepcid và zofran. Huyết áp của ông đã hồi phục và các triệu chứng được cải thiện. Rồi ông ta được làm một loạt các test troponin. Đầu tiên kết quả bình thường, lần thứ hai và thứ ba thì cao. Các kiểm tra liên tiếp về khả năng hoạt động dưới áp lực cao đều âm tính. Nồng độ tryptase không tăng. Bệnh nhân không có tiền sử bị bệnh polyp mũi, chứng mày đay mãn tính hay phản ứng với aspirin hoặc các NSAIDs khác trước đó. Kể từ sau lần ngất xỉu đó, bệnh nhân được yêu cầu tránh dùng aspirin hay bất cứ thuốc NSAID nào khác. Kết quả đo FEV1 là 95%. Dựa vào tiền sử trên, ông nghĩ gì về nguy cơ sử dụng aspirin đường uống?  Liệu ông có giải mẫn cảm với aspirin cho bệnh nhân thay vào đó và khuyên bệnh nhân sử dụng aspirin cả đời? Cảm ơn câu trả lời của ông. A: Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi. Chúng tôi đã trả lời một số câu hỏi tương tự như vậy ở trên trang web trước đây và hai trong số đó có thể giúp bạn. Tôi đã ghi lại chúng dưới đây. Về cơ bản, các phản ứng phản vệ/nổi mề đay với các NSAIDs thường xảy ra trên thuốc cụ thể hơn là trên nhóm thuốc. Do đó, theo một cơ sở thống kê, bệnh nhân của bạn có thể sử dụng aspirin mà không gặp vấn đề gì. Tuy nhiên, không có cách nào để dự đoán liệu có xuất hiện phản ứng chéo không ngoài việc thực hiện liệu pháp đường uống với thuốc đó. Như đã đề cập, việc sử dụng đường uống sẽ an toàn hơn, nhưng chúng ta không thường sử dụng đường uống với các NSAIDs trong trường hợp này trừ khi thật sự cần thiết. Bệnh nhân của bạn có thể sử dụng thuốc thay thế để giảm đau và hạ sốt (acetaminophen), và nếu như không thật cần thiết phải sử dụng aspirin, tôi sẽ không bàn về vấn đề này ở đây nữa. Tuy nhiên, chiến lược này còn gây tranh cãi, và nếu cá nhân bạn cảm thấy tỉ số nguy cơ/ lợi ích phù hợp với thử nghiệm thì tôi sẽ đưa ra một thử nghiệm tăng liều với liều ban đầu là 30 mg và tăng liều cứ mỗi 30 hoặc 45 phút cho tới khi đạt đủ liều điều trị hoặc phản ứng xảy ra. Kiểu giải mẫn cảm dò thử này có thể làm nhanh hơn so với kiểu giải mẫn cảm với aspirin ở bệnh nhân sử dụng aspirin trong điều trị bệnh hô hấp cấp. Nếu bạn chọn không dùng đường uống bởi vì bạn đã phân tích tỉ số nguy cơ/ lợi ích để tiếp tục tránh dùng, tôi cảm thấy bạn không cần thiết phải nói với bệnh nhân rằng ông ta phải tránh sử dụng aspirin cả đời. Có thể trong tương lai ông ta sẽ cần phải dùng đến thuốc này, cho nên tôi sẽ nói với ông ta rằng có thể sử dụng đường uống để đảm bảo an toàn nếu như cần thiết phải dùng, nhưng bởi vì ông ta không cần dùng thuốc này, bạn không nên cho ông ta biết về nguy cơ trên. Một lần nữa cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi và hi vọng câu trả lời này sẽ giúp ích cho bạn. Câu hỏi ngày 21/4/2009 : Phản ứng dị ứng với Daypro: Có thể xảy ra phản ứng chéo với các NSAIDs khác Gần đây tôi gặp một bệnh nhân nữ 48 tuổi từng bị phản ứng dị ứng với Daypro. Cô ấy bắt đầu sử dụng Daypro để điều trị bệnh viêm khớp và phàn nàn rằng bị ngứa tăng dần trong suốt 24 giờ sau khi dùng thuốc và phát ban tăng dần trong 2 đến 3 ngày. Cô ấy cũng bị sưng ở mặt, môi và cổ họng khó nuốt từ sau 2-3 ngày dùng thuốc. Cô ấy không có hiện tượng thở khò khè và không mắc bệnh hen. Hiện tại cô ấy đang dùng các thuốc Advil, aspirin và ibuprofen mà không gặp bất kì một phản ứng dị ứng nào như trong quá khứ. Bệnh nhân từ trước giờ không dùng Celebrex. Daypro là một dẫn xuất acid propionic, cũng như ibuprofen, và liệu rằng có an toàn khi cho rằng phản ứng dị ứng của Daypro sẽ dùng để dự đoán phản ứng tương tự với ibuprofen hay còn có lý do nào khác để cân nhắc về vấn đề này? Naproxen là một dẫn xuất acid arylacetic, liệu đó có phải là lý do để giải thích rằng có thể xuất hiện một phản ứng chéo với Daypro hoặc ibuprofen, và đó là một thử nghiệm hợp lý nên được tiến hành? Cuối cùng, khi đưa ra phản ứng dị ứng của Daypro, chúng ta cũng sẽ tránh dùng ASA, hay là không chắc rằng liệu cô ấy có dị ứng với ASA? Theo ông đâu là cách tiếp cận tốt nhất để đánh giá về phản ứng dị ứng của bệnh nhân này và đưa ra những lời khuyên trong tương lai rằng khi họ sử dụng các NSAIDs khác, ASA hoặc Celebrex với tình huống được đề cập ở đây là bệnh nhân không có tiền sử bệnh hen suyễn, polyp, viêm xoang tái phát hoặc hoặc tiền sử mày đay mãn tính? Trả lời: Cảm ơn câu hỏi gần đây của bạn có liên quan tới chứng mày đay gây ra bởi Daypro. Rất xin lỗi, tôi không thể đưa ra một câu trả lời dứt khoát về vấn đề này. Lý do là, như bạn biết, cách duy nhất để xác định liệu bệnh nhân của bạn có phản ứng với thuốc NSAID hay không là sử dụng nó. Cách duy nhất để quyết định có làm như vậy hay không là có một bản đánh giá về tỷ số nguy cơ/lợi ích khi sử dụng thuốc. Thật không may, tôi không biết bất cứ điều gì trong các tài liệu cung cấp các thông số thiết lập để đánh giá tỷ số nguy cơ/ lợi ích ở trong tình huống này. Các tài liệu cơ bản về những bình luận trên được tìm thấy ở trong mục tham khảo dưới đây (1-4). Có lẽ tài liệu đáng chú ý nhất, có lợi cho mục đích của bạn là của Stevenson với bài báo xuất hiện trong mục Dị ứng : Lý thuyết và thực hành, tập 2, tái bản lần thứ 6, 2003 từ trang 1695 - 1710. Bài báo này bàn về cách phân loại các bệnh nhân có các phản ứng “dị ứng giả” với các thuốc NSAIDs. Sử dụng phân loại trên, có hai loại phản ứng mày đay xảy ra với các NSAIDs khác với những cá thể bình thường. Ở loại thứ nhất, người bệnh phản ứng với nhiều hơn một NSAID. Hiện chưa rõ liệu điều này có phụ thuộc vào phân nhóm hóa sinh của các NSAIDs không, và chắc chắn, đã có những phản ứng của NSAIDs xảy ra trên bệnh nhân ở những phân nhóm thuốc khác nhau. Tuy nhiên lại có những nghiên cứu khác nói rằng có nhiều khả năng với một số bệnh nhân trong nhóm này, chỉ phản ứng với  duy nhất một phân nhóm hóa sinh (xem Quiralte, mục tham khảo 1). Việc xem xét này khiến lý giải trên hợp lý hơn, liệu bạn có nên làm một thử nghiệm, sử dụng một hợp chất ở phân nhóm khác so với Daypro. Có ba khả năng được liệt kê dưới đây có liên quan tới các phản ứng mày đay của nhóm thuốc NSAIDs (xem Sezceklik, mục tham khảo 3). ·         Những bệnh nhân chỉ phản ứng với duy nhất 1 NSAID ·         Những bệnh nhân chỉ phản ứng với các NSAIDs của một phân nhóm hóa học cụ thể. ·         Những bệnh nhân phản ứng với bất kì NSAID nào. Trong tất cả các trường hợp trên, bệnh nhân của bạn chỉ phản ứng với Daypro, nhưng nên chú ý, không có cách nào để dự đoán điều này một cách chính xác. Một thách thức ở đây là duy trì một biện pháp thay thế. Tuy nhiên thực tế cho thấy, cô ấy đã sử dụng một số NSAIDs khác để có cảm giác dễ chịu hơn. Xem thông tin này một cách tổng thể, nếu như bệnh nhân của bạn phải yêu cầu chỉ định thêm một NSAID, bạn sẽ phải cân nhắc đến tỉ số nguy cơ/ lợi ích của thử nghiệm đó. Dựa theo những quan sát trên thì giả thiết có vẻ hợp lý nhất là nên tiến hành một thử nghiệm sử dụng thuốc NSAID không phải là một dẫn xuất của acid propionic. Bạn đã nhắc đến Naproxen. Đây là một lựa chọn hợp lý. Chúng tôi tiến hành những thử nghiệm như thế để đánh giá mức độ nghiêm trọng về bản chất của biến cố khởi phát. Với chứng mày đay, chúng tôi thường tiến hành như vậy. Những bình luận được chú ý dưới đây của Naproxen và các NSAIDs khác cũng được áp dụng cho aspirin. Một lần nữa, cách duy nhất để khẳng định cô ấy có phản ứng với aspirin hay không chính là dùng thử nó. Bởi vì những phản ứng này dường như không có mối liên quan tới khả năng của thuốc trong việc ức chế tổng hợp prostaglandin, do đó không xuất hiện lo ngại gia tăng có liên quan tới các bệnh hen, polyp mũi hay viêm xoang tái phát. Tóm lại, lựa chọn duy nhất của bạn là phải ra quyết định dựa vào tỉ số nguy cơ/ lợi ích của thử nghiệm trên các thuốc NSAID được chọn. Điều này có vẻ là hợp lý nhất, rằng nên có một thử nghiệm để tối ưu việc sử dụng một thuốc ở một phân nhóm khác hơn là dùng Daypro. Một thử nghiệm cũng cần thiết để xác định liệu rằng có nên sử dụng aspirin hay không. Mặt khác, bệnh nhân của bạn không có biểu hiện gia tăng nguy cơ tiến triển thành các bệnh hen, polyp mũi hoặc viêm xoang bởi vì sự thật là các phản ứng mày đay không có liên quan tới khả năng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin. Nếu bạn quyết định làm thử nghiệm, bạn nên sử dụng test kích thích tăng liều. Chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào xác định được liều ban đầu hoặc khoảng cách giữa các liều dùng đường uống. Một cách ngẫu nhiên, chúng tôi sử dụng liều bằng 1/10 liều điều trị trong các trường hợp xuất hiện mày đay và khoảng cách đưa liều khoảng 2 giờ. Bằng cách làm như vậy, chúng tôi đã tăng gấp đôi liều cho hai lần dùng thuốc đầu tiên, sau 4 giờ thì liều tổng cộng chiếm 7/10 liều điều trị (từ 0.1 lên 0.2 rồi tăng lên 0.4). Sau đó đưa 3/10 liều còn lại trong 2 giờ tiếp theo và theo dõi trong suốt 2 giờ đó. Thử nghiệm này cho phép bạn thực hiện trong khoảng thời gian là 8 tiếng. Quy trình này là ngẫu nhiên và có rất nhiều sự lựa chọn khác mà bạn có thể tham khảo. Tham khảo: 1. Quiralte J, et al. Anaphylactoid reactions due to nonsteroidal antiinflammatory drugs: Clinical and cross reactivity studies. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 1997; 78:293-296. 2. Stevenson DD, et al. Classification of allergic and pseudoallergic reactions to drugs that inhibit the cyclooxygenase enzymes. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 2001; 87:1-4. 3. Sezceklik A, et al. Hypersensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs.Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th edition, Volume 2, 2009; pages 1227-1243. 4. Stevenson DD, et al. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs.Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Volume 2, 2003; pages 1695-1710 Câu hỏi ngày 31/1/2009: Phản ứng phản vệ/nổi mề đay chéo của các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Hôm nay, tôi- một bác sĩ chuyên khoa dị ứng đã thấy một bệnh nhân sử dụng Naproxen lần đầu tiên vào một tháng trước, anh ta đã sử dụng thuốc đó trong vòng 3 ngày mà không có vấn đề gì. Khoảng 2 tuần sau đó, anh ta dùng thêm liều nữa và trong vòng 30-45 phút sau, anh ta bắt đầu thấy sưng mi mắt, rồi đỏ và ngứa toàn thân, sau đó thở hổn hển. Trên đường đến bác sĩ cấp cứu, một vài phút sau anh ta dần thở lại như bình thường, và khi anh ta dùng Benedryl như theo chỉ dẫn, tình trạng ngứa đã được giải quyết trong vòng 1 giờ sau đó, mặc dù 12 giờ sau những vết mẩn đỏ và sưng mới biến mất. Hiện anh ta đang dùng baby aspirin hàng ngày và không gặp bất cứ vấn đề gì. Anh ta không có tiền sử hen phế quản hay viêm xoang, vì vậy tôi nhận định rằng phản ứng của Naprosyn trái ngược với phản ứng của thuốc này trên COX-I. Tuy nhiên, tôi đã thu thập lại một số câu hỏi trước đó ở trong dữ liệu, đó là cách duy nhất để chắc chắn về chẩn đoán này nếu như bệnh nhân có dung nạp với một NSAID khác. Đầu tiên tôi băn khoăn không biết rằng liệu aspirin 81 mg có phải là một trường hợp đầy đủ về NSAID để thiết lập giả thuyết ở đây theo tôi hiểu rằng sử dụng liều cao tới mức 325 mg aspirin có thể gây ra phản ứng ở một số bệnh nhân. Vấn đề thứ hai, tôi nghĩ nếu đây là một phản ứng dị ứng đặc trưng của Naproxen, liệu bệnh nhân có cần thiết phải lo ngại về việc sử dụng các NSAIDs khác là dẫn xuất của acid propionic không, tôi rất quan tâm ý kiến của ông. Trả lời: Việc bệnh nhân có biểu hiện nổi mề đay/phù mạch hoặc phản ứng phản vệ với một thuốc NSAID là không thường gặp, cũng như một số đối tượng có triệu chứng trên hô hấp khi sử dụng loại thuốc này, nói chung đó là hiện tượng không dung nạp với các chất ức chế không chọn lọc trên COX-2. Các triệu chứng này xuất hiện do một cơ chế khác có liên quan tới phản ứng nổi mề đay/phản vệ của các thuốc NSAIDs. Những bệnh nhân như vậy chỉ phản ứng đặc trưng với một thuốc NSAID đơn lẻ (1). Tôi đã ghi lại phần tóm tắt ở phía dưới để minh họa cho phần lý thuyết này. Tuy nhiên, “phản ứng chéo” hiếm khi xảy ra. Thường nó xảy ra với các NSAIDs khác có cấu trúc phân tử tương tự (ví dụ các NSAIDs tổng hợp từ propionic như ibuprofen, naproxen và ketoprofen) (2). Như vậy, từ quan điểm thống kê thì rất có thể bệnh nhân của bạn có phản ứng đặc trưng với naproxen. Bằng chứng là sự thật khi anh ta tiếp tục sử dụng liều thấp aspirin đã không gặp vấn đề gì. Tuy nhiên, liều này của aspirin không đủ để kết luận vấn đề này và cách duy nhất để nói rằng liệu anh ta có phản ứng với NSAID khác hay không sẽ là dùng thử một NSAID đường uống khác nếu như không có thử nghiệm in vivo hay in vitro đáng tin cậy nào về vấn đề này. Tóm lại, đây là câu trả lời cụ thể của tôi về vấn đề của bạn: 1. Tôi không nghĩ chúng ta có thể nhận định rằng việc không có phản ứng với aspirin 81 mg sẽ đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ không có phản ứng với liều lớn hơn của thuốc đó hoặc một NSAID khác. 2. Mặc dù nói về mặt thống kê, không chắc rằng bệnh nhân của bạn sẽ phản ứng với một NSAID khác, chúng ta cũng không thể chắc chắn kết luận mà không thử một liệu pháp đường uống. Tuy nhiên, như tôi đã đề cập, sẽ có khả năng anh ta phản ứng với một dẫn xuất acid propionic hơn là phản ứng với một phân nhóm thuốc khác. Tuy vậy, xuất phát từ quan điểm thực tế, ít nhất là với kinh nghiệm thực hành của mình, tôi đề xuất bệnh nhân nên tránh hoàn toàn sử dụng NSAIDs trừ khi thực sự cần thiết và không có thuốc khác đủ dùng. Ở những trường hợp này, theo quan điểm của tôi, một liệu pháp đường uống được tiến hành chấm điểm cẩn thận là cách duy nhất để xác định xem bệnh nhân có dung nạp với NSAID khác hay không. Một lần nữa cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi và hi vọng câu trả lời này sẽ giúp ích cho bạn. Tham khảo: 1. Stevenson D, Simon R, Zuraw B. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. In: Allergy: Principles and Practice, 6th edition, 2003; page 1705. 2. Stevenson DD. Aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Immunol Allergy Clin North Am 1995; 15:529. Tóm tắt:  Annals of Allergy, Asthma and Immunology 1997, vol. 78, no. 3, pp. 293 - 296 Anaphylactoid Reactions due to Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: Clinical and Cross-Reactivity Studies Phản ứng phản vệ của các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu về phản ứng chéo J Quiralte MD; C Blanco MD; R Castillo MD; Nancy Ortega MD; Teresa Carrillo MD, PhD Nhà xuất bản: American College of Allergy, Asthma and Immunology Tổng quan: Phản ứng phản vệ của các NSAIDs đã được miêu tả Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng về phản ứng phản vệ gây ra bởi các NSAIDs trên 21 bệnh nhân và xác định phản ứng chéo giữa các NSAIDs không liên quan tới các phản ứng trước đó hoặc liên quan tới cấu trúc hóa học, dựa trên các thử nghiệm mù đơn, có đối chứng giả dược. Người bệnh và phương pháp: 21 bệnh nhân có biểu hiện của phản ứng phản vệ do dùng thuốc NSAID được tuyển chọn vào nghiên cứu vào thời điểm nhập khoa cấp cứu ở bệnh viện chúng tôi. Các liệu pháp đường uống với các NSAIDs được tiến hành mù đơn, có đối chứng giả dược trên toàn bộ bệnh nhân (trừ các trường hợp được bệnh nhân báo cáo về tiền sử dị ứng trước đó). Kết quả: Có 15 bệnh nhân nữ và 6 bệnh nhân nam, độ tuổi trung bình là 35,7 (dao động từ 18-62). 13 bệnh nhân (60%) ở tình trạng bình thường không có bệnh mắc kèm. Qua nghiên cứu không cho thấy sự tăng tần suất dị ứng so với quần thể chung. Các dẫn xuất pyrazole là tác nhân chính có liên quan (71,3%). Sự dung nạp với các thuốc bao gồm các thuốc  quy trình tiến hành liệu pháp đường uống được ghi lại ở tất cả bệnh nhân. Kết luận: Trên quần thể của chúng tôi, các dẫn xuất pyrazole là thuốc NSAID phổ biến nhất có liên quan tới các phản ứng phản vệ. Phần lớn các bệnh nhân ở tình trạng bình thường, không có bệnh mắc kèm và không tìm thấy phản ứng dị ứng chéo với các NSAIDs khác, các thuốc mà không có liên quan tới phản ứng phản vệ hoặc không có liên quan cấu trúc.

Nguồn: Phil Lieberman. CROSS-REACTION BETWEEN NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS (NSAIDS) IN REGARDS TO ANAPHYLACTIC REACTIONS. American Academy of Allergy Asthma & Immunology. 
Link: http://www.aaaai.org/ask-the-expert/reaction-nonsteroidal-antiinflammatory.aspx

Dịch: SVD4. Đàm Thị Thanh Hương, ĐH Dược HN