Patient Mix-Up

SAI SÓT TRONG DÙNG THUỐC DO NHẦM LẪN BỆNH NHÂN

The Case Joe Smith [not his real name], a 42-year-old man with nausea and vomiting for 4 days, was on the general medical service at an academic medical center. Overnight, another man with the last name Smith (Raymond Smith [not his real name]) was admitted to the same room. Usually, this coincidence would have been prevented, but the hospital had a bed shortage. Moreover, the admission occurred at 6:30AM, around the time the nursing shift changed, so that the outgoing staff did not notice that this patient was being placed in a room with another Mr. Smith.	Ca lâm sàng Nguyễn Sơn Tùng (không phải tên thật), bệnh nhân nam 42 tuổi, buồn nôn và nôn trong 4 ngày, đang được chăm sóc y tế tổng quát ở bệnh viện của một trường đại học. Qua đêm, một người đàn ông khác cũng tên là Sơn Tùng (Đào Sơn Tùng [không phải tên thật]) được nhập viện vào cùng phòng. Thông thường những trùng hợp ngẫu nhiên như vậy sẽ được phòng tránh nhưng vì bệnh viện đang thiếu giường, hơn nữa bệnh nhân nhập viện lúc 6 giờ 30 phút sáng là lúc các y tá đang đổi ca vì vậy những nhân viên y tế sắp được đổi ca sẽ không để ý rằng bệnh nhân này đang ở cùng phòng với một bệnh nhân khác cũng tên là Sơn Tùng.
Raymond Smith is a 60-year-old man admitted for treatment of alcohol withdrawal. He was scheduled to receive a dose of IV haloperidol at 7AM. The nurse retrieved the pre-filled syringe from the correct Mr. Smith's medication drawer, but confused the two patients when she entered the room. She was about to administer the haloperidol to the wrong Mr. Smith, but the medical student caring for him was pre-rounding and asked the nurse what medication Joe Smith was about to receive. When the student informed the nurse that the team had not ordered any haloperidol for this patient, they checked the medication administration record (MAR) together and recognized the error. The haloperidol was given to the right Mr. Smith, and one Mr. Smith was moved to another room, to reduce the chance of another such error.	Bệnh nhân Đào Sơn Tùng, nam 60 tuổi, nhập viện để điều trị hội chứng cai rượu. Bệnh nhân được kê đơn với một liều haloperidol tiêm tĩnh mạch lúc 7 giờ sáng. Y tá nhận bơm kim tiêm đã được nạp đủ thuốc từ đúng ngăn thuốc của bệnh nhân này nhưng khi vào phòng thì lại nhầm lẫn giữa hai bệnh nhân. Khi cô ấy chuẩn bị tiêm haloperidol cho bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng thì một sinh viên y khoa phụ trách chăm sóc bệnh nhân này đang thăm khám và đã hỏi y tá xem đó là thuốc gì. Khi sinh viên khẳng định rằng các bác sỹ không hề kê đơn haloperidol cho bệnh nhân này, họ cùng kiểm tra lại phiếu theo dõi thuốc điều trị (Medical Administraton Record- MAR) và phát hiện ra sai sót. Bệnh nhân Đào Sơn Tùng sau đó được tiêm đúng thuốc và bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng được chuyển sang một phòng khác để tránh nguy cơ gặp phải các sai sót tương tự.
The Commentary It is tempting to attribute this error to the unlikely combination of circumstances that allowed two patients with the same last name to share a hospital room. While few studies have addressed this problem, it is clear from anecdotal reports that this type of error can and does occur even without the coincidence in this case. Although this error was detected before reaching the patient and causing any harm, the error is clearly serious enough to warrant the term ''near miss.'' It is serious for two reasons. First, the mix-up exposes patients to an arbitrary opportunity for harm — ie, a given patient can potentially receive any medication, and thus might receive one to which they are either allergic or likely to develop an adverse drug reaction based on their current medical condition. For example, a patient with renal failure could receive the aminoglycoside intended for another patient; the patient with severe asthma could receive the beta-blocker intended for another patient. In this case, for instance, if Mr. Smith 1 were an elderly patient with Parkinson's Disease, his extrapyramidal symptoms might worsen on receiving a dopamine antagonist. Moreover, the error of commission—administering the wrong drug to Joe Smith—would in this case likely be accompanied by an error of omission for Raymond Smith, who would fail to receive an important medication in treatment of his alcohol withdrawal.	Bàn luận Một số người có thể cho rằng sai sót trên thực chất chỉ là một sự trùng hợp ngẫu nhiên khi việc bệnh viện cho phép có hai bệnh nhân trùng tên nhau ở cùng chung một phòng là rất hiếm xảy ra. Mặc dù có rất ít nghiên cứu tiếp cận vấn đề này nhưng đã có những báo cáo truyền miệng chỉ ra rất rõ ràng rằng sai sót kiểu này thực sự có thể và đã xảy ra ngay cả khi không có sự trùng hợp ngẫu nhiên như ở trường hợp trên. Sai sót trên đã kịp thời được phát hiện trước khi gây ra bất kỳ tác hại nào cho bệnh nhân tuy nhiên nó vẫn đủ nghiêm trọng để chứng minh cho khái niệm “cận nguy” (“near miss”). Nó nghiêm trọng vì hai lý do. Thứ nhất, việc nhầm lẫn khiến bệnh nhân có nguy cơ phải chịu một tác hại nào đó- tức là bệnh nhân có thể sẽ nhận được một loại thuốc mà họ bị dị ứng hoặc có nguy cơ cao gặp phản ứng có hại của thuốc trên nền tình trạng bệnh lý hiện tại. Ví dụ, một bệnh nhân suy thận có thể nhận được aminoglycosid vốn được chỉ định cho một bệnh nhân khác; bệnh nhân hen phế quản cấp có thể sử dụng nhầm thuốc chẹn beta của một bệnh nhân khác. Trong ca lâm sàng ở trên, giả sử bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng là bệnh nhân cao tuổi mắc Parkinson thì việc sử dụng nhầm các thuốc kháng dopamin có thể làm các triệu chứng ngoại tháp của ông ấy trở nên tồi tệ hơn. Hơn nữa, việc sử dụng nhầm thuốc cho bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng khi đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân Đào Sơn Tùng sẽ không được dùng thuốc và có thể dẫn đến thất bại khi điều trị hội chứng cai rượu cho bệnh nhân này.
Second, the nature of this error is such that little stands between the patient and the error. In one large study of medication errors and adverse drug events, the stages of serious medication errors were as follows: 49% at the ordering stage, 26% at administration, 14% upon dispensing, and 11% from transcribing.(1) (Figure) Errors were much more likely to be intercepted if they occurred at an early stage of the process. In other words, despite the importance of writing legibly, using numerical units (eg, writing 5 mg instead of 5.0 mg), avoiding abbreviations (eg, spelling out ''units'' instead of ''U'') and adhering to other practices that help prevent medication errors, errors committed at the prescribing end of the medication process are likely to be detected (by nurses or pharmacists). However, steps further downstream (eg, during administration) undergo fewer checks, if any, so that errors at such points are far more likely to reach the patient. In fact, in this case, the detection of the error was a fluke, resulting from the chance presence of the medical student in the room at the time of medication administration and the student's fortunate curiosity that prompted a question to the nurse regarding the drug about to be administered.	Thứ hai, bản chất của sai sót này rất ít khi là do bệnh nhân. Trong một nghiên cứu lớn về sai sót khi dùng thuốc và biến cố có hại của thuốc, các sai sót xảy ra ở các giai đoan với tỷ lệ như sau: 49% ở giai đoạn kê đơn, 26% ở giai đoạn dùng thuốc, 14 % khi cấp phát và 11 % khi ghi chép (1) (Hình 1). Các sai sót xảy ra ở giai đoạn càng sớm càng được ngăn chặn tốt hơn. Nói cách khác, mặc dù đã tuân thủ việc viết rõ ràng, sử dụng các đơn vị số lượng (ví dụ viết 5 mg thay vì 5,0 mg), tránh viết tắt (ví dụ nên viết “unit” thay vì U) và tôn trọng các nguyên tắc thực hành chuyên môn khác để phòng ngừa các sai sót, thực tế vẫn có thể phát hiện các sai sót ở cuối của giai đoạn kê đơn trong quy trình thực hành (bởi y tá hay dược sỹ). Tuy nhiên, các giai đoạn sau (ví dụ quá trình sử dụng thuốc) thường ít được kiểm tra hơn, do đó các sai sót ở những thời điểm đó có nhiều khả năng ảnh hưởng lên bệnh nhân hơn. Ở ca lâm sàng nêu trên việc phát hiện sai sót rõ ràng là may mắn nhờ sự có mặt tình cờ của một sinh viên y trong phòng tại thời điểm cho bệnh nhân dùng thuốc và sự tò mò của sinh viên đó khi hỏi y tá về thuốc sắp được dùng cho bệnh nhân.
Documenting errors at the administration stage is difficult because it requires direct observation, which is hard to achieve without the awareness of the personnel being observed.(2) In one study that used a variety of record review approaches, ''wrong drug or patient'' errors represented 4% of all medication errors among hospitalized medical patients.(3) Interestingly, the chance that a patient will receive a blood product intended for another patient is roughly 1/20,000. (Fortunately, chance blood group compatibility reduces the frequency of serious transfusion reactions to about 1/600,000.)(4,5) Given that blood banking generally has greater safeguards against errors of any kind, the frequency with which the wrong patient receives a medication is almost certainly orders of magnitude higher.	Việc ghi chép các sai sót khó có thể thực hiện trong giai đoạn dùng thuốc do cần sự quan sát trực tiếp, điều khó đạt được nếu người đang quan sát không thực sự nhận thức được vấn đề (2). Trong một nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp xem xét các ghi chép khác nhau, biến cố “sai thuốc hoặc sai bệnh nhân” chiếm 4% trong số tất cả các biến cố liên quan đến thuốc ở các bệnh nhân nội trú (3). Điểm thú vị là khả năng để một bệnh nhân nhận được nhầm một chế phẩm máu của bệnh nhân khác xấp xỉ là 1/20.000 (rất may là xác suất tương hợp giữa các nhóm máu đã làm giảm tần suất tai biến do truyền máu xuống khoảng 1/600.000) (4,5). Do các ngân hàng máu thường có các biện pháp bảo vệ tốt hơn để chống lại tất cả các loại sai sót, tần suất bệnh nhân nhận nhầm một thuốc sẽ cao hơn một bậc so với nhận nhầm chế phẩm máu.
The problem of patients with the same or similar last names is common but unstudied. On a recent day at UCSF Medical Center, looking only at the rosters for two of the medical floors, there were two patients with the same last name, Chan, and three other pairs of similar sounding last names (eg, Pena and Pineda). To get a broader picture of the problem, we recently analyzed the hospital's medical service (which accounts for about 15% of all inpatients at UCSF) to see how often there were identical last names over a three-month period. We found that from December 2000 to February 2001, the service had 2 patients with the same last name on 25 (28%) of 89 days. On two of these days, more than one pair of patients with matching last names was on the service.	Vấn đề bệnh nhân có tên tương tự nhau hoặc giống nhau xảy ra phổ biến nhưng lại chưa được nghiên cứu kỹ. Mới gần đây tại một bệnh viện A., chỉ cần nhìn vào danh sách bệnh nhân của 2 tầng đã thấy có 2 bệnh nhân cùng tên Châu và 3 cặp bệnh nhân khác có tên nghe tương tự nhau (ví dụ Hương và Hường). Để có cái nhìn tổng quan hơn về vấn đề này, chúng tôi đã tiến hành phân tích các dịch vụ y tế của bệnh viện này (chiếm khoảng 15% số bệnh nhân nội trú ở bệnh viện A.) để xem xét tần xuất xuất hiện các bệnh nhân có tên giống nhau trong khoảng thời gian 3 tháng. Kết quả cho thấy từ tháng 12/2000 tới tháng 2/2001, có 25 trong tổng số 89 ngày (chiếm 28%) có 2 bệnh nhân có tên giống nhau. Trong số 25 ngày này, có 2 ngày có nhiều hơn 1 cặp bệnh nhân có tên giống nhau đang sử dụng các dịch vụ y tế của bệnh viện.
While most hospitals have some sort of ''name alert'' protocol, these alerts often appear only in one or two places (eg, the patient roster board on the wall or perhaps flags in the two charts involved), but not necessarily in the medication room, in the pharmacy, on the door to the patients' rooms or other places relevant to alerting providers to the possibility of patient identification errors.	Mặc dù hầu hết các bệnh viện đều có một vài kiểu quy trình “cảnh báo tên” nhưng chúng thường chỉ xuất hiện ở một vài địa điểm (ví dụ bảng danh sách bệnh nhân trên tường) và không có ở phòng cấp phát thuốc, khoa dược, cửa phòng bệnh nhân hay những nơi khác thích hợp để cảnh báo các cán bộ y tế về nguy cơ nhận diện nhầm bệnh nhân.
The coincidence of patients with the same last names sharing a room or a ward may initially distract one from appreciating the many ways that ''wrong patient'' errors can occur, even without this apparent fluke. It is also important to remember that these 'flukes' do happen, and the thousands of medication administrations and procedures that occur every day in American hospitals provide ample opportunities for two or three coincidences to intersect and produce an egregious error.(6)	Việc các bệnh nhân có tên giống nhau lại trùng hợp ở chung phòng hay khoa ban đầu có thể làm chúng ta đánh giá không đúng những tình huống có thể gây sai sót do nhầm lẫn bệnh nhân. Cũng cần nhớ rằng những “sự trùng hợp” này hoàn toàn có thể xảy ra và với hàng nghìn lượt dùng thuốc mỗi ngày diễn ra ở các bệnh viện trong cả nước có thể tạo ra rất nhiều khả năng xảy ra đồng thời 2 hoặc 3 sự trùng hợp ngẫu nhiên và kết quả là dẫn đến những sai sót nghiêm trọng (6).
The Table lists some of the major opportunities for a ''wrong patient'' medication error. Unfortunately, there are no easy solutions to implement in response to these opportunities for error. Barcoding is one promising fail-safe strategy. In barcoding systems, nurses scan the patient's barcoded wrist identification band and scan the intended medication prior to administration. If the codes do not match, the nurse is alerted to the possibility of an error. While such systems should bring major reductions in administration errors, many errors in the emergency department, ICU, or other settings in which orders are acted upon rapidly may not be prevented. In these time-pressured environments, barcoding systems may produce frequent 'beeps,' so that nurses become accustomed to over-riding the system and proceeding with the administration of necessary emergent medications. In such settings, the alarms lose their impact, and providers develop work patterns that involve ''routine rule violations.''	Bảng 1 liệt kê một số tình huống chủ yếu dẫn tới sai sót liên quan đến dùng thuốc do “nhầm lẫn bệnh nhân”. Tuy nhiên lại chưa có một giải pháp đơn giản và hữu hiệu nào có thể áp dụng để phòng tránh những tình huống này. Sử dụng mã vạch là một biện pháp đảm bảo an toàn có nhiều triển vọng. Khi sử dụng hệ thống này, các y tá sẽ quét qua dải mã vạch ở cổ tay bệnh nhân và so sánh với mã vạch của thuốc trước khi sử dụng. Nếu mã vạch không trùng khớp tức là cảnh báo có nguy cơ gặp sai sót. Hệ thống này giúp làm giảm đáng kể sai sót khi dùng thuốc nhưng ở các phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực ICU với các y lệnh được thực hiện rất nhanh thì nhiều sai sót lại khó được phòng tránh. Ở những môi trường làm việc với áp lực cao về thời gian này, hệ thống mã vạch có thể gây ra những tiếng “bíp” thường xuyên khiến các y tá dần dần quen với việc bỏ qua hệ thống này và tiếp tục thực hiện các y lệnh cần thiết và khẩn cấp khác. Trong hoàn cảnh đó, hệ thống cảnh báo sẽ có ít vai trò hơn và các cán bộ y tế dần hình thành kiểu làm việc “vi phạm các quy tắc thường quy”.
Take-Home Points Regardless of the presence or absence of technology such as computerized physician order entry or barcoding of medications, physicians can do several things to help prevent ''wrong patient" medication errors: ·          Always check the name at the top of the record before writing an order. ·          Whenever possible, verbally inform the patient's nurse of new written orders. ·          Periodically check the medication administration record (MAR) of your patients to make sure they are receiving the medications they should be receiving and not receiving ones they shouldn't. ·          Do not allow patients with similar or the same names to be placed in the same room (ideally, they would be on different floors or in different sections of the same floor). ·          Place visible alerts (''NAME ALERT!'') not just on the ward census sheets, but also on addressograph cards, charts of patients with the same or similar names, patient rooms, and even tote boards and individualized patient lists commonly used by students, interns, and residents.	Kết luận Bất kể có hay không có sự hỗ trợ của công nghệ như tiến hành nhập y lệnh của bác sỹ trên máy tính hay sử dụng hệ thống mã vạch của thuốc, các cán bộ y tế có thể tuân thủ một số nguyên tắc để phòng tránh gặp phải các sai sót về thuốc do “nhầm lẫn bệnh nhân”: ·          Luôn kiểm tra tên bệnh nhân ở phía trên của phiếu sử dụng thuốc trước khi ghi y lệnh dùng thuốc ·          Bất cứ khi nào có thể, thông báo bằng lời về chỉ định mới (đã được ghi vào phiếu) của bệnh nhân cho y tá phụ trách. ·          Kiểm tra định kỳ phiếu theo dõi thuốc điều trị MAR của bệnh nhân để chắc chắn rằng bệnh nhân đang được dùng chính xác các thuốc được kê và không dùng thuốc không có trong toa. ·          Không cho phép bệnh nhân có tên giống hoặc tương tự nhau nằm ở cùng một phòng (lý tưởng là nên ở khác tầng hoặc khác khu vực trong cùng một tầng) ·          Đặt các cảnh báo có thể nhìn thấy (“Cảnh Báo Nhầm lẫn Tên”) không chỉ ở bảng kiểm bệnh nhân mà còn trên thẻ in địa chỉ, danh sách bệnh nhân có tên giống hoặc tương tự nhau, phòng bệnh nhân và thậm chí cả xe đẩy phát thuốc và danh sách cá thể hóa bệnh nhân (thường được sử dụng bởi sinh viên, thực tập sinh và bác sĩ nội trú).

Table 1: How Wrong Patient Medication Errors Occur

Bảng 1.Các tình huống dẫn đến sai sót dùng thuốc liên quan đến nhầm lẫn bệnh nhân

Stage at Which Error Is Introduced Giai đoạn xảy ra sai sót	Example Error Ví dụ
Ordering Kê đơn	Order written in the wrong chart (or entered into the wrong computerized record) Ghi y lệnh dùng thuốc vào sai bảng (hoặc nhập sai đơn trên máy tính)
Transcription Ghi chép	Order written in correct chart, but order sheets have the wrong name stamp Chỉ định dùng thuốc vào đúng bảng nhưng cột y lệnh bị sai tên
Transcription Ghi chép	Order correctly written, but transcribed to wrong Medication Administration Record (MAR) for any of a variety of reasons Chỉ định dùng thuốc đúng nhưng ghi chép sai vào phiếu theo dõi dùng thuốc MAR vì một hay nhiều lý do nào đó
Dispensing Cấp phát	Pharmacist distracted during order entry by phone call about another patient; resumes order entry with the wrong computer record open, so that medication becomes part of the pharmacy order record for the wrong patient. Dược sĩ lơ đãng khi nhập chỉ định dùng thuốc trên máy tính do có cuộc gọi về bệnh nhân khác, dẫn tới ghi sai một thuốc khác lên đơn thuốc đang mở trên máy tính. Kết quả là thuốc đó được kê đơn cho sai bệnh nhân.
Administration Dùng thuốc	Nurse helping out a colleague: ''Mr. Smith needs his Haldol; can you give it to him, while I take care of Ms. Jones?'' Y tá nhờ đồng nghiệp làm hộ: “ Tiêm Hadol cho bệnh nhân Sơn Tùng hộ em với được không chị, em còn phải phụ trách bệnh nhân Giang?”