DANGEROUS AND DEADLY DRUG COMBINATIONS

NHỮNG CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC NGHIÊM TRỌNG CÓ THỂ GÂY CHẾT NGƯỜI

Drug/Drug Interactions In the polypharmacy era, it is not unusual for patients with chronic disease to be taking a half-dozen or more different drugs. Drug interactions have increased because we are using more drugs, and more combinations of drugs, than ever before.[1] Drug/drug interactions can impair the effectiveness of one or more drugs, or result in other adverse events. ...	Tương tác thuốc – thuốc Trong thời đại sử dụng nhiều loại thuốc như hiện nay, các bệnh nhân mắc bệnh mãn tính có thể được dùng nhiều loại thuốc khác nhau. Tương tác thuốc ngày càng tăng lên do chúng ta đang sử dụng nhiều thuốc và kết hợp nhiều loại thuốc hơn bao giờ hết. [1] Tương tác thuốc - thuốc có thể làm giảm hiệu quả của một hoặc nhiều loại thuốc hoặc dẫn đến các biến cố có hại. Dưới đây xin điểm một số cặp tương tác thuốc nghiêm trọng.
Serotonin Syndrome Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are widely prescribed drugs. Serotonin syndrome is a potentially life-threatening syndrome precipitated by the use of serotonergic drugs that cause overactivation of both the peripheral and central postsynaptic 5HT-1A and 5HT-2A receptors.[4] Features of serotonin syndrome include mental status changes, neuromuscular hyperactivity, and autonomic hyperactivity.[4] One cause of serotonin syndrome is an interaction between two serotonergic drugs that work by different mechanisms, such as a SSRI or a serotonin/norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) coadministered with tramadol, trazodone, dextromethorphan, or linezolid. The higher the dose of SSRI, the more likely that a drug interaction will occur. Clinicians are often concerned about the theoretical risk for serotonin syndrome when prescribing a triptan for prevention of migraine in a patient who is taking a SSRI or a SNRI. An alert often pops up during electronic prescribing when this combination of drugs is selected. Although caution and vigilance are warranted, the evidence does not support avoiding the use of triptans in these patients,[5] unless they are taking other serotonergic drugs in addition to the SSRI.	Hội chứng Serotonin Thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRI) là những thuốc được kê đơn rộng rãi. Hội chứng serotonin là một hội chứng đe dọa tính mạng gây ra bởi việc sử dụng các loại thuốc serotonergic gây hoạt hóa quá mức thụ cảm thể 5HT-1A và  5HT-2A sau synap cả ngoại vi và trung ương [4]. Đặc điểm của hội chứng serotonin bao gồm thay đổi trạng thái tinh thần, thần kinh cơ hoạt động quá mức, và tăng hoạt động của hệ thần kinh tự kiểm soát. [4] Một nguyên nhân của hội chứng serotonin là do tương tác giữa hai loại thuốc serotonin có cơ chế tác dụng khác nhau, chẳng hạn như một SSRI hoặc một thuốc ức chế tái hấp thu serotonin / norepinephrine (SNRI) dùng chung với tramadol, trazodone, dextromethorphan, hoặc linezolid. Liều SSRI càng cao thì khả năng tương tác thuốc sẽ xảy ra càng lớn. Các bác sĩ thường lo ngại về nguy cơ trên lý thuyết đối với hội chứng serotonin  khi kê toa một triptan để phòng ngừa đau nửa đầu ở bệnh nhân đang dùng SSRI hoặc SNRI. Một cảnh báo thường hiện lên trong kê đơn điện tử khi chọn kết hợp các loại thuốc này. Mặc dù thận trọng và cảnh giác được bảo đảm, các bằng chứng không yêu cầu tránh sử dụng các triptan ở những bệnh nhân này [5], trừ khi họ đang uống thuốc serotonergic khác ngoài các SSRI.
Statins Plus CYP3A4 Inhibitors Statins (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors) are widely prescribed, and widely recognized to carry a high risk for drug/drug interactions. Owing to differences in elimination pathways, however, not all statins pose the same risk. The most likely statins to interact with another drug are simvastatin and lovastatin; less likely are pravastatin and rosuvastatin.[6,7] Although rhabdomyolysis can occur on high-dose statin monotherapy, the risk for this condition is increased with concomitant use of certain drugs. Potent inhibitors of cytochrome P450 3A4 (CYP34A) can significantly increase the serum concentrations of the active forms of simvastatin, lovastatin, and atorvastatin.[7] The drugs most likely to interact with statins include the fibrates (especially gemfibrozil), azole antifungal agents, amiodarone, macrolides (especially erythromycin and clarithromycin, but not azithromycin), protease inhibitors (eg, ritonavir), and calcium-channel blockers (especially verapamil and diltiazem).[6] The use of non–CYP3A4-metabolized statins (eg, pitavastatin) is preferred for patients taking other drugs that inhibit the CYP3A4 pathway.[6] If prescribing a drug with a potential interaction with a statin is unavoidable, nonconcurrent dosing can minimize the risk for interactions. Giving the drug doses 12 hours apart, if possible, will prevent drug levels of the two agents from peaking at the same time.[6]	Statins  và các chất ức chế CYP3A4 Nhóm Statin (chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzym A reductase) được kê đơn rộng rãi và được ghi nhận có nguy cơ cao gây tương tác thuốc – thuốc.  Do các đường thải trừ  khác nhau nên không phải tất cả các statin đều gây ra những nguy cơ tương tự nhau. Các statin như simvastatin và lovastatin có khả năng tương tác cao với các thuốc khác trong khi  pravastatin và rosuvastatin thì khả năng tương tác thấp hơn. [6,7] Mặc dù tiêu cơ vân có thể xảy ra khi dùng liều cao statin đơn trị, nguy cơ này bị tăng lên khi sử dụng đồng thời với các loại thuốc nhất định. Chất ức chế mạnh CYP3A4A có thể làm tăng đáng kể nồng độ huyết thanh ở dạng hoạt tính của simvastatin, lovastatin, và atorvastatin. [7] Các loại thuốc có khả năng tương tác với statin cao nhất bao gồm các fibrate (đặc biệt là gemfibrozil), thuốc kháng nấm nhóm azole, amiodarone, macrolid (đặc biệt là erythromycin và clarithromycin, nhưng không bao gồm azithromycin), thuốc ức chế protease (ví dụ ritonavir) và thuốc chẹn kênh calci (đặc biệt là verapamil và diltiazem). [6] Việc sử dụng các statin không bị chuyển hóa qua CYP3A4 như pitavastatin thích hợp hơn cho bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế CYP3A4. [6] Nếu việc sử dụng thuốc có tương tác với statin là không tránh khỏi thì không dùng cùng một thời điểm thuốc có thể giảm thiểu rủi ro xảy ra các tương tác. Có thể đưa ra những liều thuốc cách nhau 12 giờ sẽ ngăn ngừa nồng độ thuốc đạt đỉnh cùng lúc. [6]
Clarithromycin and Calcium-Channel Blockers Coadministration of clarithromycin with vasodilating calcium-channel blockers, such as amlodipine and felodipine, can cause hypotension and acute renal failure. Clarithromycin impairs the action of nifedipine by inhibiting CYP3A4 metabolism, resulting in hypotension—a serious but underappreciated risk.[8] Other macrolides may also precipitate this interaction when given concomitantly with calcium-channel blockers, including erythromycin. Azithromycin, which does not inhibit CYP3A4, is the preferred agent when a macrolide is necessary in a patient taking a calcium-channel blocker. Other potentially serious drug interactions can occur when clarithromycin is taken with statins (especially, for example, simvastatin or lovastatin) and colchicine. Taking clarithromycin with glipizide or glyburide can result in hypoglycemia. In fact, 82 major drug interactions have been reported with clarithromycin.[8]	Clarithromycin và thuốc chẹn kênh Calci Dùng đồng thời clarithromycin với thuốc giãn mạch chẹn kênh calci như amlodipine và felodipin có thể gây tụt huyết áp và suy thận cấp. Clarithromycin làm tăng tác dụng của nifedipine bằng cách ức chế sự chuyển hóa qua CYP3A4 dẫn đến hạ huyết áp, một nguy cơ nghiêm trọng nhưng chưa được đánh giá đúng mức [8]. Các thuốc macrolide khác cũng có thể có tương tác này khi được dùng đồng thời với thuốc chẹn kênh calci, trong đó có erythromycin. Tuy nhiên azithromycin (không ức chế CYP3A4) là thuốc ưu tiên khi phải phối hợp một nhóm macrolide và thuốc chẹn kênh calci. Các tương tác thuốc nghiêm trọng có thể xảy ra khi clarithromycin được dùng với colchicine và nhóm thuốc statin (đặc biệt simvastatin, lovastatin). Dùng chung clarithromycin với nhóm thuốc glipizide hoặc glyburide có thể dẫn đến hạ đường huyết. Trong thực tế có 82 tương tác thuốc quan trọng đã được báo cáo khi dùng clarithromycin. [8]
TMP/SMX and Antihypertensive Agents Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) is an important potential cause of hyperkalemia in elderly patients and those with chronic kidney disease, especially with concomitant use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs).[9] With the emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and escalating fear about this pathogen, prescriptions for TMP/SMX are on the rise. The trimethoprim component acts like amiloride (a potassium-sparing diuretic) and can increase serum potassium to life-threatening levels. Sudden death has been reported in patients taking TMP/SMX who also take an ACEI or ARB. The risk seems to be limited to TMP/SMX. In a population-based study, no other antibiotic given concurrently with an ACEI or ARB was associated with hyperkalemia.[10]	TMP/SMX và các thuốc trị tăng huyết áp Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tăng kali máu ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh thận mãn tính, đặc biệt là với việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). [9] Với sự xuất hiện của chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin ở cộng đồng, và gia tăng nỗi sợ hãi về bệnh này, các toa thuốc kê TMP/SMX cũng ngày càng tăng lên. Hợp chất trimethoprim  hoạt động như amiloride (thuốc lợi tiểu giữ kali) có thể làm tăng kali huyết đến mức đe dọa tính mạng. Trường hợp đột tử đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng TMP/SMX cùng với thuốc ức chế men chuyển (ACEIs) hoặc thuốc chẹn thụ thể anginotensin (ARB). Nguy cơ dường như chỉ  giới hạn với TMP/SMX. Trong một nghiên cứu dân số, không có kháng sinh khác được dùng đồng thời với một thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB có liên quan với tăng kali máu. [10]
Warfarin and Acetaminophen Patients on warfarin are often advised to choose acetaminophen for analgesia because nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can increase the risk for gastrointestinal bleeding. The interaction between warfarin and acetaminophen has been a well-kept secret.[11] Many prescribers are unaware of the substantial data showing that regular use of acetaminophen increases the international normalized ratio (INR). Patients on warfarin should be monitored closely, and an INR should be obtained 3-5 days after patients begin taking daily acetaminophen. This is not necessary for an occasional dose of acetaminophen. Therefore, when a patient on warfarin experiences an unexplained jump in INR, it is worth asking about the use of acetaminophen. Also, prednisone often raises the INR and can be an overlooked cause of an INR increase in patients on warfarin therapy.[12] Maintaining awareness that the INR might increase transiently during a short course of prednisone can avoid an unnecessary adjustment of the patient's warfarin dose. A mild increase in INR can be tolerated for a short time, but clinicians should be cautious, especially if the patient is taking another drug that increases INR (eg, TMP/SMX).	Warfarin và paracetamol Những bệnh nhân đang dùng warfarin thường được khuyên nên chọn paracetamol để giảm đau vì thuốc chống viêm  nonsteroid (NSAID) có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, sự tương tác giữa warfarin và paracetamol vẫn đang là một ẩn số [11]. Nhiều người kê đơn không nhận thức được những dữ liệu đáng kể cho thấy rằng việc sử dụng thường xuyên  paracetamol làm tăng INR (tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế). Những bệnh nhân đang dùng warfarin cần được theo dõi chặt chẽ, và INR nên được đánh giá sau 3-5 ngày khi bệnh nhân bắt đầu dùng hàng ngày paracetamol. Điều này là không cần thiết nếu chỉ dùng một liều paracetamol. Vì vậy, khi một bệnh nhân đang dùng warfarin có các thay đổi đáng kể INR mà không giải thích được thì nên hỏi về  việc bệnh nhân có đang sử dụng acetaminophen hay không. Ngoài ra, prednisone thường làm tăng INR và có thể là một nguyên nhân bị bỏ qua gây tăng INR ở những bệnh nhân đang điều trị với warfarin. [12] Cảnh giác rằng INR có thể tăng nhẹ trong một đợt ngắn dùng prednisone, có thể tránh được sự điều chỉnh không cần thiết liều warfarin cho bệnh nhân. Một sự gia tăng nhẹ INR trong thời gian ngắn có thể bỏ qua mà không cần điều chỉnh liều warfarin, nhưng các bác sĩ cũng nên thận trọng, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang dùng một loại thuốc làm tăng INR (ví dụ TMP / SMX).
Antihypertensive Drugs and NSAIDs NSAIDs are among the most widely used medications, and have often been associated with elevated blood pressure.[13] NSAIDs block both cyclooxygenase (COX)-1 and COX-2 enzymes, which impairs prostaglandin synthesis.[14] Prostaglandin inhibition, in turn, increases arterial smooth-muscle tone and produces a dose-related effect on natriuresis, resulting in fluid retention. By these mechanisms, NSAIDs can reduce the effectiveness of some of the most commonly used antihypertensive agents (diuretics, ACEIs, and ARBs). Because NSAIDs are available without a prescription, patients may be aggravating their hypertension by using these drugs. The NSAIDs with the most profound effect on blood pressure are indomethacin, piroxicam, and naproxen. NSAIDs that have an intermediate effect on blood pressure include ibuprofen, rofecoxib, and celecoxib, although the magnitude of this effect is still under investigation.[13] Aspirin does not significantly increase blood pressure, even in patients with hypertension. In addition to blunting the hypotensive effects of diuretics, ACEIs and ARBs can increase the risk for acute renal failure when an NSAID is coadministered.[14] The so-called "triple therapy" (ACEI or ARB, a diuretic, and an NSAID) has been shown to increase the risk for acute kidney failure by 31%.[15] Clinicians and pharmacists should ask patients being treated for hypertension about their use of NSAIDs, especially those whose hypertension is not responding to other treatments.[14]	Thuốc hạ huyết áp và nhóm NSAID Nhóm NSAID là những thuốc sử dụng rộng rãi nhất và thường có liên quan gây huyết áp cao. [13] Nhóm NSAID ức chế cả COX-1 và COX-2, làm giảm tổng hợp prostaglandin. [14] Ức chế prostaglandin làm tăng sức bền cơ trơn động mạch thận và gây tác dụng giữ natri và giữ nước phụ thuộc liều . Bằng những cơ chế này, NSAID có thể làm giảm hiệu quả của một số thuốc hạ  huyết áp thường được sử dụng nhiều nhất (thuốc lợi tiểu, ACEIs và ARBs). Do NSAID là thuốc không cần kê đơn, bệnh tăng huyết áp của bệnh nhân có thể bị trầm trọng thêm khi sử dụng các loại thuốc này. Các NSAID có ảnh hưởng nghiêm trọng nhất đến huyết áp là indomethacin, piroxicam và naproxen. Các NSAID có tác dụng trung bình trên huyết áp bao gồm ibuprofen, rofecoxib, và celecoxib, mặc dù mức độ tác động này vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu. [13] Aspirin không làm tăng đáng kể huyết áp, thậm chí ở những bệnh nhân đang bị tăng huyết áp. Ngoài làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc lợi tiểu, NSAID có thể làm tăng nguy cơ suy thận cấp khi dùng chung với ACEIs và ARBs. [14] Phác đồ 3 thuốc phổ biến (ACEI hoặc ARB, thuốc lợi tiểu và một NSAID) đã được chứng minh làm tăng nguy cơ suy thận cấp khoảng 31%. [15] Các bác sĩ và dược sĩ nên hỏi bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp về việc họ sử dụng NSAIDs, đặc biệt là những người có tăng huyết áp không đáp ứng với điều trị khác. [14]
Thyroid Hormone and Proton Pump Inhibitors Thyroid supplementation is extremely common. Some frequently used drugs, including proton pump inhibitors (PPIs), statins, iron, calcium, magnesium, raloxifene, and estrogens, can interfere with thyroid hormone absorption, causing patients whose disease was previously well-controlled on a thyroid hormone to develop hypothyroidism.[16] Estrogen has a binding effect and requires an increased dose of thyroid hormone. The interaction between levothyroxine and omeprazole in patients with impaired gastric acid secretion requires an increased dose of oral thyroxine, which suggests that normal acid secretion is necessary for effective oral absorption of thyroxine. Patients with hypothyroidism who are euthyroid and on levothyroxine may need thyroid function testing after initiation of a PPI, especially if symptoms of hypothyroidism emerge.[17] And those with impaired gastric acid secretion may require an increased dose of levothyroxine to keep the thyroid-stimulating hormone level within range. The product labeling for levothyroxine recommends that it not be administered simultaneously with antacids because of the binding effect of calcium or magnesium in the antacid. If concurrent use is necessary, administration of the agents should be separated by 4 hours.[17]	Hormone tuyến giáp và thuốc ức chế bơm proton Dùng thuốc bổ sung hormone tuyến giáp là rất phổ biến. Một số loại thuốc thường được sử dụng bao gồm thuốc ức chế bơm proton (PPI), statin, sắt, calci, magie, raloxifene, và estrogen có thể cản trở sự hấp thu hormon tuyến giáp, sẽ khiến cho các bệnh nhân vốn trước đó đã được kiểm soát tốt khi dùng thuốc bổ sung hormone tuyến giáp có thể bị nhược giáp [16]. Estrogen dùng kèm đòi hỏi tăng liều hormone tuyến giáp. Sự tương tác giữa levothyroxin và omeprazole đòi hỏi tăng  liều của thyroxine đường uống do bệnh nhân giảm tiết acid dạ dày khi dùng omeparzole. Điều này cho thấy rằng sự tiết acid bình thường là cần thiết để tăng hiệu quả hấp thu thyroxine đường uống. Những bệnh nhân chức năng giáp bình thường nhờ dùng levothyroxin, cần phải xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau khi dùng PPI, đặc biệt là nếu các triệu chứng của suy tuyến giáp xuất hiện. [17] Và những người bị giảm chức năng tiết acid dạ dày có thể tăng liều levothyroxin để giữ hormone kích thích tuyến giáp trong khoảng điều trị. Các sản phẩm levothyroxin nên ghi rõ khuyến cáo rằng nó không được dùng đồng thời với các thuốc kháng acid vì tác dụng gắn của calci hoặc magie trong thành phần thuốc kháng acid. Nếu cần phải sử dụng thì nên dùng các thuốc cách nhau 4 giờ. [17]
Grapefruit Juice and Drug Interactions A review of important drug interactions would not be complete without mentioning grapefruit juice, which can increase drug levels by interfering with drug metabolism, primarily mediated by chemicals in the juice that inhibit the CYP3A4 drug-metabolizing enzyme in the small intestine.[18] This inhibition reduces the first-pass metabolism of drugs using the CYP3A4 intestinal system, thereby increasing the bioavailability and maximal plasma drug concentrations of the CYP3A4 substrates. The effect of grapefruit juice on drug metabolism is most pronounced in drugs with a high first-pass metabolism (eg, felodipine, amiodarone).[18] Other important drugs affected by grapefruit juice are some of the statins (simvastatin and lovastatin, and atorvastatin to some degree, but not pravastatin), cyclosporine, amlodipine, and nifedipine. Patients have heard about this interaction and worry about it. It is probably a more significant issue in the presence of other drug interactions (eg, simvastatin, verapamil, and grapefruit juice).	Nước ép bưởi và tương tác thuốc Một tổng quan về các tương tác thuốc nghiêm trọng sẽ không hoàn chỉnh nếu không nhắc đến nước ép bưởi, loại nước ép có thể làm tăng nồng độ thuốc do cản trở chuyển hóa thuốc, chủ yếu do các chất trong nước ép bưởi làm ức chế enzym CYP3A4 chuyển hóa thuốc ở ruột non. [18] Chất ức chế làm giảm chuyển hóa lần đầu của các loại thuốc sử dụng hệ thống CYP3A4 ở  đường ruột, do đó làm tăng sinh khả dụng và nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương của các cơ chất chuyển hóa của CYP3A4. Tác dụng của nước ép bưởi lên quá trình chuyển hóa thuốc đáng kể nhất đối với các loại thuốc bị chuyển hóa lần đầu qua gan cao (ví dụ: felodipin, amiodarone). [18] Các thuốc quan trọng khác cũng bị ảnh hưởng bởi nước ép bưởi như một số thuốc nhóm statin (simvastatin và lovastatin là nhiều nhất, atorvastatin thì ở một mức độ nào đó, nhưng không ảnh hưởng nếu là pravastatin), cyclosporine, amlodipine và nifedipine. Tương tác giữa simvastatin, verapamil và nước éo bưởi cũng là một tương tác nghiêm trọng.

Thuốc 1			Thuốc 2					Hậu quả			Giải pháp (không đầy đủ)
Phối hợp gây Hội chứng serotonin
Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) HOẶC Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrine (SNRI)			Tramadol, trazodone, dextromethorphan, linezolid, nhóm triptan (đau nửa đầu)					Gây Hội chứng serotonin(thay đổi trạng thái tâm thần, thần kinh cơ hoạt động quá mức, tăng hoạt động của hệ thần kinh thực vật)			+ Tránh phối hợp + Giảm liều + Theo dõi
Nhóm statin + chất ức chế CYP 3A4 gây tiêu cơ vân
Nhóm statin + Simvastatin, lovastatin atorvastatin, lovastatin (S-A-L): bị chuyển hóa qua CYP 3A4			các fibrate (đặc biệt là gemfibrozil), thuốc kháng nấm nhóm azole ( Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole, Voriconazole), amiodarone, macrolid (đặc biệt là erythromycin và clarithromycin, nhưng không bao gồm azithromycin), thuốc ức chế protease (ví dụ ritonavir) và thuốc chẹn kênh calci (đặc biệt là verapamil và diltiazem)					Thuốc 2 ức chế CYP 3A4, làm tăng nồng độ của statin, tăng nguy cơ tiêu cơ vân.			+ thay bằng pravastatin, fluvastatin, rosuvastatin pitavastatin (không chuyển hóa qua CYP 3A4) + giảm liều statin + uống cách nhau 12h
Clarithromycin + chất chuyển hóa qua CYP 3A4
Clarithromycin, kể cả erythromycin			Nhóm chẹn kênh calci (amlodipine, nifedipine và felodipin)					Thuốc 1 ức chế CYP 3A4, gây hạ huyết áp			+ Thay bằng azithromycin vì thuốc này không ức chế CYP 3A4
			Colchicine					Quá liều colchicine
			nhóm statin (đặc biệt simvastatin, lovastatin)					Tiêu cơ vân do statin
			glipizide hoặc glyburide					Gây hạ đường huyết
TMP/SMX + ACEI hoặc ARB gây tăng kali máu
TMP/SMX			thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)					Tăng kali máu (đặc biệt ở người cao tuổi, bệnh thận mãn)			+ Tránh phối hợp + Theo dõi Kali máu
Warfarin + paracetamol hoặc prednisone gây tăng INR
Warfarin		Paracetamol			Tăng INR		INR nên được đánh giá sau 3-5 ngày khi bệnh nhân bắt đầu dùng hàng ngày paracetamol Điều này là không cần thiết nếu chỉ dùng một liều paracetamol
		Prednisone			Tăng INR		Không cần điều chỉnh liều warfarin nếu chỉ dùng prednisone thời gian ngắn
Nhóm NSAID + ACEI hoặc ARB gây tăng huyết áp
Nhóm NSAID + indomethacin, piroxicam và naproxen: ảnh hưởng nghiêm trọng lên huyết áp + ibuprofen, rofecoxib, và celecoxib: ảnh hưởng trung bình + aspirin: ảnh hưởng không đáng kể				Thuốc trị tăng huyết áp (thuốc lợi tiểu, ACEIs và ARBs)				Gây tăng huyết áp Suy thận cấp		+ Tránh phối hợp + Theo dõi huyết áp, điều chỉnh thuốc trị THA nếu cần + Chọn NSAID ít ảnh hưởng lên huyết áp
Levothyroxin + PPI hoặc thuốc khác gây nhược giáp
Thuốc bổ sung hormone tuyến giáp (levothyroxi)	Thuốc ức chế bơm proton (PPI), thuốc kháng acid, statin, sắt, calci, magie, raloxifene, và estrogen					Cản trở hấp thu hormone tuyến giáp, gây nhược giáp.			+ tăng liều hormone tuyến giáp + xét nghiệm lại chức năng tuyến giáp sau khi dùng thuốc 2 + uống cách nhau ít nhất 4-6h

Phần bảng là người dịch tự bổ sung

source: medscape.com & nhipcauduoclamsang.com